АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ АТМСК И АТМСК+АТГСК У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПО ШКАЛЕ EDSS

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) (множественный склероз, multiple sclerosis) — мультифакториальное, аутоиммунное, хроническое, прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и имеющее в типичных случаях на ранних стадиях ремиттирующее течение [2, c. 25]. PC наиболее часто развивается у молодых лиц в возрасте от 18 до 50 лет. При отсутствии адекватного лечения приводит к значимым нарушениям неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания, вследствие чего PC находится на одном из первых мест среди причин нетрудоспособности и инвалидности в молодом возрасте. К тому же в настоящее время наблюдается расширение возрастных рамок [1, c. 20]. Проблема РС является социально и экономически значимой в связи с выключением из-за инвалидизации людей трудоспособного возраста из активной жизни, большими расходами на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь [5, c. 176]. Подсчитано, что в США ежегодные затраты на больных с РС составляют 1,5 млрд. долларов, а в Великобритании — 1,2 млрд. фунтов стерлингов, при этом на социальную помощь уходит около 300 млн., а непосредственно на медицинскую помощь — 150 млн. [3, c. 7].

РС находится на четвертом месте по распространенности среди неврологической патологии после инсультов, паркинсонизма и эпилепсии. При данном заболевании одновременно поражается несколько различных отделов нервной системы, что в свою очередь приводит к появлению разнообразной неврологической симптоматики [3, c. 29].

Более 50 % пациентов через 15 лет имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности PC более 20 лет — проблемы в самообслуживании. А в случае злокачественных форм заболевания (1—3 % пациентов) уже в течение нескольких недель или месяцев утрачивается способность к передвижению [4, c. 1815].

Цель исследования: Проанализировать отдаленные результаты аутологичной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток (АТМСК) и ко-трансплантации мезенхимальных и гемопоэтических стволовых клеток (АТМСК+АТГСК) у пациентов с РС.

Задачи исследования:

1.  Оценить эффективность аутологичной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток (АТМСК) и ко-трансплантации мезенхимальных и гемопоэтических стволовых клеток (АТМСК+АТГСК) у пациентов с РС за 3-х летний период наблюдения.

2.  Сравнить эффективность АТМСК и АТМСК+АТГСК в отдаленный период времени после трансплантации.

3.  Изучить некоторые параметры доказательной медицины у пациентов с РС, прошедших трансплантацию стволовых клеток.

Материал и методы:

Дизайн исследования — ретропроспективное, когортное, лонгитюдное, открытое, сравнительное исследование пациентов на базе УЗ «9 ГКБ» г. Минска, которым проводилась АТМСК либо АТМСК+АТГСК в 2010 г.

Объектом исследования был 21 пациент с РС на базе УЗ «9 ГКБ» г. Минска, которым проводилась АТМСК либо АТМСК+АТГСК в 2010 г. Для сравнения результатов исследования пациенты были разделены на 3 группы:

·     1-ая экспериментальная группа (ЭГ1) — пациенты, прошедшие АТМСК;

·     2-ая экспериментальная группа (ЭГ2) — пациенты, прошедшие АТМСК+АТГСК;

·     3-ья контрольная группа (КГ) — пациенты с РС, которым проводилась терапия без использования трансплантации СК.

Все пациенты сопоставимы по социальному статусу, уровню образования и клинико-демографической характеристике (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика ЭГ1, ЭГ2 и КГ пациентов с РС

Примечание: ¹Результаты представлены в виде M [(M-∆);(M+∆)].

²Результаты представлены в виде Me (25÷75 процентиль).

Шкала EDSS — расширенная шкала инвалидизации, которая позволяет количественно оценить неврологический дефицит по 7 функциональным системам (ФС) и присвоить каждой из этих систем свою оценку. К функциональным системам относятся:

1)  зрительная;

2)  ствол мозга;

3)  пирамидная;

4)  мозжечковая;

5)  сенсорная;

6)  органы малого таза;

7)  церебральная.

Таблица 2.

Расширенная шкала инвалидизации по Куртцке (EDSS)

После оценивания вышеперечисленных функциональных систем у пациента с РС необходимо поставить суммарный балл (табл. 2).

В данном исследовании при статистической обработке полученных данных применялся пакет статистических методик «Статистика 8.0» и «Stats Calculator». В ходе работы для оценки нормальности распределения признаков использовался критерий Шапиро-Уилка, а также применялись непараметрические методы для нахождения:

·     связи признаков — коэффициент Спирмена;

·     достоверных различий между сраниваемыми группами:

·     критерии Манна-Уитни (две независимые группы),

·     Крускала-Уоллиса (более двух независимых групп),

·     Уилкоксона (одна группа до и после лечения);

·     эффективности — критерий c².

Во всех случаях результаты принимались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Также после построения таблицы сопряженности проводился анализ результатов с помощью показателей доказательной медицины, таких как:

·     относительное снижение риска (ОСР, Relative Risk Reduction, RRR);

·     абсолютное снижение риска (АСР, Absolute Risk Reduction, ARR);

·     число пациентов, подвергаемых лечению для предотвращения одного нежелательного исхода (ЧПЛП, Number Needed to Treat, NNT).

Результаты и обсуждение.

При анализе результатов обследования пациентов с РС по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) получено статистически значимое увеличение баллов шкалы EDSS через 3 года после проведения трансплантации стволовых клеток относительно баллов, полученных в результате скрининга, в ЭГ1 (р= 0,025), ЭГ2 (р=0,028) и КГ (р=0,043) (табл. 3).

Таблица 3.

Изменение неврологического статуса по шкале EDSS у пациентов с РС за трехлетний период наблюдения после проведения трансплантации

При оценке эффективности методов АТМСК и АТМСК+АТГСК по шкале EDSS через 6 месяцев после проведения трансплантации определяется, что наиболее эффективным методом является ко-трансплантация мезенхимальных и гемопоэтических стволовых клеток (c²=8,91, р=0,0028) (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты оценки пациентов с РС по шкале EDSS через 6 месяцев после проведения трансплантации СК

Однако, при сравнении эффективности методов АТМСК и АТМСК+АТГСК через 46 месяцев (46÷48 мес.) после трансплантации по результатам обследования по шкале EDSS находим, что данные технологии по эффективности существенно не отличаются (c²=0,16, р=0,688) (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика по шкале EDSS у ЭГ1 и ЭГ2 за 3 года наблюдения

Анализируя результаты исследования, определяется, что у пациентов, которым проводилась трансплантация стволовых клеток (АТМСК или АТМСК+АТГСК), через 3 года наблюдения выраженность инвалидизации по шкале EDSS статистически достоверно меньше, чем у тех пациентов, лечение которых проводилось по традиционным протоколам (c²=5,519, р=0,019) (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты оценки пациентов с РС, включенных в исследование,

по шкале EDSS через 3 года после проведения трансплантации СК

При этом ОСР=84,4 % с 95 % ДИ 38,6—96,0 %, АСР=67,5 % с 95 % ДИ 19,0 %—86,5 % и ЧПЛП=1,5 с 95 % ДИ 1—5. Это означает, что при применении трансплантации СК пациентам с РС в 84,4 % случаев за трехлетний период наблюдается увеличение неврологического дефицита лишь на 1,0 балл и менее. А также с 95 % вероятностью можно утверждать, что как минимум у каждого 5-ого пациента с РС после применения АТМСК или АТМСК+АТГСК в течение 3 лет будет определяться увеличение инвалидизации по шкале EDSS не более чем на 1,0 балл.

Выводы:

1.  Анализ результатов исследования показал, что у пациентов, которым проводилась трансплантация стволовых клеток (АТМСК либо АТМСК+АТГСК), через 3 года наблюдения выраженность инвалидизации по шкале EDSS статистически достоверно меньше, чем у тех пациентов, лечение которых проводилось по традиционным протоколам (c²=5,519, р=0,019).

2.  Оценка шкалы EDSS через 3 года после трансплантации выявила, что эффективность АТМСК и АТМСК+АТГСК в отдаленный период наблюдения существенно не отличается (c²=0,16, р=0,688).

3.  C 95 % вероятностью можно утверждать, что как минимум у каждого пятого пациента с РС после применения АТМСК или АТМСК+АТГСК в течение 3 лет будет наблюдаться увеличение неврологического дефицита по шкале EDSS не более, чем на 1,0 балл.

Список литературы:
1.    Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. и др. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза. Методические рекомендации МЗ РФ № 2003/82, Москва 2003, 80 с.
2.    Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М. Миклош 2004, 540 с.
3.    Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М. Медицина 2003.
4.    Aggarwal S., Pittenger M.F. Human mesenchymal stem cells modulate allogeneic immune cell responses. Blood 105(4), 1815—1822 (2005).
5.    Boissy A. Current treatment options in multiple sclerosis / A. Boissy, R.J. Fox // Current Treatment Options in Neurology. — 2007. — № 9. — P. 176—186.