ЗНАЧЕНИЕ АГРЕССИВНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В РАЗВИТИИ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Увеличение объема медицинской помощи, оказываемой населению, появление новых лекарственных препаратов сопровождаются постоянным увеличением количества выполняемых инъекций. Наряду с необходимым лечебным эффектом отмечаются и нежелательные последствия. Такие не желательные последствия вытекают в постинъекционные осложнения. Раньше было мнение, что это происходит по вине медицинского персонала, за несоблюдением правил асептики. И остается только гадать это нестерильные руки медсестры, или нестерильные инструменты для инъекций, а может быть это и плохо обработанное место инъекции, и из-за этого в микроканал от укола проникли гноеродные бактерии. А в процессе лечения будет осложнений уже будет производится посев на флору, который и скажет какой именно микроорганизм дал столь нежелательные и неприятные последствия. Но ведь бывают случаи, когда инъекция выполняется не только медицинским персоналом, но зачастую сами пациенты, в целях помощи, или частой необходимости инъекций, выполняют ее на дому, и после этого тогда не остается вариантов, как винить только себя. Задумавшись над этим вопросом, кажется всё абсолютно ясным, почему так важны изучаемые нами правила асептики, и при несоблюдении их к чему это может привести. Совсем не ясным остается другой факт, на который обратили внимание не так уж и давно. При обращении пациента за помощью по лечению постинъекционных осложнений, оказалось, что не у всех больных, причиной развития гнойных процессов являются патогенные микроорганизмы. По проведенным исследованиям в 20% посев на микрофлору не дал роста. И тогда стоит задуматься, какова причина возникновения данных процессов. В последние годы стал подниматься вопрос, о причинах постинъекционных осложнений в связи с самим препаратам, которые вводились пациенту. Проводимые исследования выявили, что ряд некоторых растворов для инъекций вводимые как внутримышечно, так и подкожно обладают раздражающим действием на кожу, подкожно-жировую клетчатку и мягкие ткани, тем самим вызывая в них процессы, ведущие к нежелательным последствиям. Тогда можно предположить, причиной этому может быть сами агрессивные свойства препарата, или же свойства раствора к дезорганизации межуточного вещества и нарушению коллегановых волокон, что приводит к возникновению травматического воспаления и развитию асептического некроза в месте инъекции. Так же как одну из причин, можно предположить, не столько агрессивность препарата, сколько возможность заброса его под кожу и мышцы, а осуществление заброса может происходить по ходу микроканала, который образуется при проколе тканей. Для того чтобы установить одну из реальных причин возникновения осложнений необходимо рассмотреть каждый из этиологических факторов наиболее тщательно.

Обнаружено, что постинъекционные воспаленные медикаментозные инфильтраты, некрозы и абсцессы, появляющиеся у пациентов при подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекциях лекарственных средств, могут возникать вследствие отсутствия контроля локальной безопасности лекарств и допустимости наличия у них денатурирующего действия, то есть по вине фармацевтических, а не медицинских работников. Дело в том, что современные фармацевтические стандарты качества растворов для инъекций не включают контроль локальной безопасности лекарств и допустимости у них денатурирующего и раздражающего действия, для подкожно-жировой клетчатки и других тканей [4, c.1].

Оказалось, что современные растворы лекарственных средств, приготовленные для инъекций и считающиеся качественными и безопасными, не испытываются на агрессивность для подкожно-жировой клетчатки и других тканях, поэтому многие лекарства, отвечающие всем современным требованиям качества, обладают неизвестным для медицинских работников местным раздражающим и прижигающим действием. Агрессивное местное действие лекарств на клетчатку имеет физико-химическую природу и вызывает локальное воспаление кожи и других прилежащих тканей. Лекарственное воспаление может быть, как обратимым, так и необратимым. При чрезмерном агрессивном действии лекарства на клетчатку возникает медикаментозный инфильтрат, потом некроз, а затем абсцесс. Показано, что агрессивность лекарств на ткани не контролируется производителями и фармакопейными комитетами.

Установлено, что одной из причин является чрезмерно высокая локальная агрессивность современных растворов для инъекций, а также их повышенная гиперосмотическая активность, допускаемая фармакопейными статьями. В связи с этим при случайных или преднамеренных инъекциях гиперосмотических лекарств, в клетчаточные пространства данные лекарства способны вызвать в них закономерный постинъекционный воспалительный инфильтрат, некроз и абсцесс. Поэтому указанные постинъекционные осложнения носят ятрогенный характер, а поскольку причиной указанной ятрогении является допускаемое фармакопеями денатурирующее и раздражающее действие лекарств на клетчатку, эти осложнения могут быть отнесены не к врачебной непредусмотрительности, а не проведение необходимых испытаний на агрессивность препаратов на подкожно-жировую клетчатку. С целью повышения безопасности современных растворов для инъекций предложено расширить перечень контролируемых показателей их качества, дополнив его оценкой осмотической активности растворов для инъекций и локальной фармацевтической агрессивности лекарств. Проведя данные испытания возможно снизиться риск постинъекционных осложнений или же при невозможности отказаться от препарата, который обладает агрессивным действием на ткани, хотя бы будет известен риск возникновения осложнений и предотвращение дальнейшего развития на ранних этапах. А также, как предположение, будет создана возможность работы над такими препаратами, которые обладают теме же свойствами, но менее раздражающим действием на ткани.

Введение. В данное время постинъекционные осложнения остаются актуальной проблемой в медицине. Не смотря на, продвижение современной медицины в лечении гнойной инфекции и разработке новых, высокоэффективных препаратов, такое осложнение как «абсцесс» после внутримышечных или же подкожных инъекциях имеет место быть. Кроме того, имеется летальный исход, составляющий 2–2,5% после данных осложнений. Если же ранее в причину развития постинъекционных инфильтратов и абсцессов относили только не соблюдение правил асептики медицинским персоналом, то в последние годы стал подниматься вопрос о вине не только медицинских работников, но и фармакопейного комитета, о недостаточном изучении физико-химических свойств и качеств препаратов. К свойствам препаратов, которые несут пагубное действие на мягкие ткани, можно отнести не только денатурирующую и раздражающую способность, но и гиперосмотическую активность ингредиентов, которое несет агрессивное действие на подкожно-жировую клетчатку и прилежащие ткани.

Цель исследования – изучение роли лекарств в их местном раздражающем действии и оценки локальной агрессивности лекарств на подкожно-жировую клетчатку.

Материалы и методы исследования. Методом сплошной выборки, были проанализированы 101 истории болезней стационарных больных, проходивших лечение в ОКБ на ст. Оренбург ОАО РЖД с 2000 по 2015гг., исследовано состояние мест инъекций с учетом факторов физико-химической агрессивности лекарственных средств.

Результаты исследования и их обсуждение. Сперва нами был проведен многосторонний анализ назначений лекарственных средств. Несмотря на, возможность возникновения постинъекционных осложнений, в истории болезни пациента не было никаких указаний о состоянии места инъекции как во время её проведения, так и после, и с течением некоторого количества времени. Тем самым невозможно отследить временные рамки возникновения инфильтратов с последующим некрозом тканей. Поэтому невозможно своевременно установить причину возникновения осложнений и начать лечение на ранних стадиях развития патологического процесса.

Затем, изучив единый стандарт качества лекарственных форм, таких как «Раствор для инъекций», нами был сделан вывод, о том, что не производится контроль агрессивности каждого раствора для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения. Поэтому растворы для инъекций, считающиеся сегодня качественными, могут иметь различную локальную агрессивность, включая прижигающее (денатурирующее) действие. А о данных свойствах растворов, ни врач, ни медицинская сестра, выполняющая инъекцию, может и не знать.

Исходя из изученных нами истории болезней, были выделены препараты, которые наиболее часто являются причинами постинъекционных осложнений. Этими препаратами являются: анальгин, димедрол, диклофенак, магния сульфат, пирацетам, а также витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Для подтверждения развития постинъекционных осложнений из-за данных препаратов, мы проанализировали их по фармакодинамике и способности вызывать раздражающее действие подкожно-жировой клетчатки.

Анальгин. Анальгезирующее ненаркотическое средство. Обладает обезболивающим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием, является производным пиразолона.

Побочное действие: Местные реакции при внутримышечном введении, возможны инфильтра­ты в месте введения [1, с.164].

Димедрол. Н1-антигистаминные средства. Оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противорвотное, снотворное, местноанестезирующее действие. Блокирует гистаминовые Н1 — рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов [6, c.168].

Побочное действие: местно раздражающее действие тканей [1, c.289].

Комбинация Анальгин + Димедрол. Несмотря на частоту использования препаратов совместно, есть негативная сторона их применения. Так, как и Анальгин и Димедрол, обладают местно-раздражающим действием, при введении их в комбинации, побочный эффект усиливается. Причиной этого может служить, разная химическая структура препаратов, их свойства. В связи с этим, возрастает частота возникновения постинъекционных осложнений.

Диклофенак (ортофен). Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Механизм действия обусловлен угнетением биосинтеза простагландинов путем обратной блокировки циклооксигеназы, уменьшением образования кининов и других медиаторов воспаления и боли, стабилизирующим влиянием на лизосомальные мембраны.

Местные реакции: стерильный абсцесс, некроз подкожно-жировой клетчатки. Диклофенак при введении внутримышечно изменяет рН подкожно-жировой клетчатки, тем самым изменяя ее осмолярность, что ведет к развитию осложнений, т.е. образованию стерильного абсцесса [2, c. 106].

MgSO_4. Магний является физиологическим антагонистом кальция и способен вытеснять его из мест связывания. Регулирует обменные процессы, нейрохимическую передачу и мышечную возбудимость, препятствует поступлению ионов Ca2+ через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и ЦНС [1, с. 687].

Побочные действия: из-за сильного раздражающего действия магния сульфата, возможно возникновение постинъекционных инфильтратов. При внутримышечных инъекциях сульфат магния за счет осмотической активности «раздвигает ткани», и способствует присоединению патогенной микрофлоры. Так же создается благоприятная среда для размножения микроорганизмов, что обеспечивает развитие постинъекционных абсцессов.

Осложнения после введения данного препарата могут сохраняться до года, и не рассасываться. По предположениям некоторых авторов, длительное сохранение осложнения обусловлено кумулирующей способностью препарата.

Пирацетам. Ноотропное средство. Увеличивает активность фосфолипазы А2. Фосфолипаза А2 является Ca²⁺ и кальмодулин-зависимым энзимом, и следовательно, чувствительным к повышению кальция в цитоплазме. Стимуляция фосфолипазы кальцием приводит к усилению разрушения фосфолипидов мембран и повреждению клеток, а следовательно к развитию аллергических или воспалительных реакций, что ведет к образованию постинъекционного инфильтрата.

Побочные действия: Аллергические реакции: гиперчувствительность, ангионевротический отек, анафилактические реакции. Местные реакции: боль в месте введения, инфильтрация подкожно - жировой клетчатки [1, c.117].

Витамины группы В: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин. После введения любого из данных препаратов, частота возникновения постинъекционных осложнений, минимальная по сравнению с предыдущими. Но встречаемость всё же присутствует. В основном риск развития постинъекционных инфильтратов или абсцессов, основывается либо на неправильном введении витаминов или же аллергические реакции организма на данный препарат [1, c.610].

Заключение: проведенное нами исследование доказывает, что развитие постинъекционных осложнений может обуславливаться не только несоблюдением правил асептики медицинским персоналом, но и агрессивным действием самих препаратов. Становится ясно, что даже при выполнении инъекции в самом строгом соблюдении правил асептики, в максимальном постинъекционном уходе за местом инъекции, не может с точностью в 100% гарантировать, что не будет никаких осложнений. Дело остается не только за медицинским персоналом, оказывающим помощь пациентам в проведении различных инъекций, но и за самими фармакологическими препаратами, которые обладают местно раздражающим, денатурирующим и прижигающим действием. И для дальнейшего предотвращения развития постинъекционных абсцессов, на наш взгляд нужно пристально следить не только за работой медицинских работников, но и фармакопейного комитета, для того чтобы производились препараты с наименьшей агрессивностью по отношению к коже, подкожно-жировой клетчатке и другим тканям.