Берцовые и стопные шунтирования при синдроме диабетической стопы

Tibia and foot bypass in diabetic foot syndrome

Philipp Romaniuk

student of Belarusian State Medical University, Republic of Belarus, Minsk

Аннотация. В наши дни заболеваемость сахарным диабетом (СД) во всём мире имеет стремительный рост. Предполагается, что к 2035 году число заболевших возрастет до 592 млн. Доказано, что 28 % пациентов выполняются высокие ампутации нижних конечностей (н/к), причиной чего является синдром диабетической стопы (СДС) – одно из поздних осложнений СД. Главными особенностями развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) при нейроишемической форме (НИФ) СДС являются: многоуровневый характер поражения как магистральных артерий бедра, так и голени; поражение артерий голени в её нижней трети с переходом на стопу; изолированные поражения артерий стопы. Цель данной работы: определить эффективность прямой реваскуляризации н/к путём выполнения аутовенозных берцового и стопного шунтирований. В результате проведенных исследований было установлено, что выполнение берцового шунтирования сохранило опорную нижнюю конечность в течение 1–5 лет в 85 % случаев, а стопного – в 93 %, что является очень хорошим результатом при НИФ СДС.

Abstract. Nowadays, the incidence of diabetes is growing rapidly around the world. It is assumed that the number of diabetics by 2035 will increase to 592 million. It has been proved that high amputations of the lower limbs are performed on 28 % of patients due to diabetic foot syndrome (DFS) which is one of the late complications of diabetes. The main features of critical lower limb ischemia (CLLI) development on the background of neuro ischemic form (NIF) of DFS are: multilevel nature of the main arteries lesion of hip and shin, arteries damage of the shin in its lower third with spread on the foot, isolated foot arteries lesions. The purpose of this work is to determine the efficiency of direct lower limb revascularization by tibia and foot auto venous bypass. As the result of the research it was found that tibia bypass allows to save the supporting lower limb in 85 % of cases and as for foot bypass – in 93 % of cases within 1-5 years. These results are very impressive for NIF of DFS.

Ключевые слова: сахарный диабет; синдром диабетической стопы; реваскуляризация; шунтирование.

Keywords: diabetes; diabetic foot syndrome4 revascularization; bypass.

Материалы и методы. В центре «Диабетическая стопа» на базе 10 ГКБ г. Минска с 2013 по 2017 года были выполнены аутовенозные берцовые и стопные шунтирования 95 пациентам с критической ишемией при НИФ СДС, из которых 73 пациентам выполнены берцовые, а 22 – стопные шунтирования. Был проведён ретроспективный анализ историй болезней всех 95 оперированных пациентов. Затем был проведён опрос 60 пациентов, которым давностью от 1 до 5 лет выполнялись берцовые шунтирования и 14 пациентов – со стопным шунтированием. Из 95 пациентов мужчин было 67 (70,5 %), женщин – 28 (29,5 %), средний возраст составил 67±5,1 лет. Превалировал II тип СД – 96,8 %. Длительность CДC составила 1,2±0,3 года. Локальный статус был следующим: гангрена одного или нескольких пальцев – 47 (49,5 %); трофические язвы – 35 (36,8 %); флегмоны стопы – 14 (14,7 %); гангрена дистального отдела стопы – 3 (3,1 %). Всем пациентам проводилось общеклиническое, лабораторное и инструментальное обсле­дование, включая ультразвуковую допплерографию и ангиографию. Что касается сосудистого статуса, то наибольшее количество пациентов оказалось с поражением трёх магистральных артерий н/к – 29 (30,5 %), пяти – 27 (28,4 %) и четырёх – 22 (23,1 %). Полученные данные наглядно демонстрируют многоуровневый характер поражения артериального русла нижней конечности. При этом почти у всех пациентов (96 %) наблюдалось существенное поражение именно подколенно-берцового артериального сегмента. В том числе у 37 % пациентов выявлено поражение артерий нижней трети голени с переходом на стопу, что исключало возможность реваскуляризации с помощью рентгенэндо­васкулярных вмешательств (РЭВ). Что касается поражения общей, наружной и внутренней подвздошных артерий, то у ряда пациентов они также имели место, но в целом встречались значительно реже – в 15 % случаев. С учётом сосудистого и локального статусов пациентам выполнялся тот или иной вид шунтирующих операций.

Результаты. Непосредственные результаты на момент выписки из стационара оказались следующими: из 73 пациентов, которым были выполнены берцовые шунтирования, 49 (67,1 %) было выписано без малых операций на стопах, 10 (13,7 %) были выполнены ампутации одного или нескольких пальцев, и 10 пациентам – ампутация стопы по Шарпу, высокие ампутации были выполнены 3 (4,1 %), и, к сожа­лению, 1 (1,4 %) пациент умер в отделении. Из 22 пациентов, которым выполнялись стопные шунтирования 11 (50 %) было выписано без малых операций на стопах, 9 пациентам (40,9 %) проводились ампутации одного или нескольких пальцев и 2 (9,1 %) – ампутация стопы по Шарпу, высоких ампутаций и летальных исходов в стационаре среди пациентов данной группы не было.

Следующим этапом выполнения нашей работы было изучение отдаленных результатов хирургического лечения. Для этого применялся метод опроса пациентов, а также повторные госпитализации пациентов в стационар для обследования. Всего из 95 пациентов, отдаленные результаты изучены у 60 (63,2 %) после берцового шунтирования и 14 (63,6 %) пациентов – со стопным шунтированием в сроки от 1 до 5 лет после выполненной реваскуляризации. Для получения отдаленных результатов требовалось создание схемы оценок, которая пред­усматривала: отличные, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Для каждой из оценок требовались свои критерии. Для «отличного» отдаленного результата было необходимо, чтобы:

• раны или язвы зажили полностью или были близки к полному заживлению;
• конечность функциональная, опорная, то есть пациент ходит (данный критерий не учитывался для пациентов, которые в силу какой-то сопутствующей патологии не могли самостоятельно ходить и до проведения шунтирования);
• выполненная „малая” ампутация одного или нескольких пальцев, или трансметатарзальная ампутация стопы в первый месяц после реваску­ляризации при отсутствии прогрессирования некроза или гангрены, не влияла на установление «отличного» результата. Это было про­диктовано тем, что многие пациенты поступали с гангреной пальцев стопы и, в основном, „малые” ампутации выполнялись уже после стабилизации кровотока.

Критерии «удовлетворительного» результата:

• конечность функциональная, опорная, но требуется трость;
• раны или язвы заживают с замедленными репаративными процессами; прогрессирования некроза или гангренозных изменений нет после некрэктомии или малой ампутации, выполненных после реваскуляризации, новые зоны некроза не формируются;
• пациенты периодически жалуются на невыраженные боли в конечности, не требующие обезболивания.

К критериям «неудовлетворительного» результата мы отнесли выполненные ампутация на уровне голени или бедра (высокие) после выписки пациента из стационара, несмотря на выполненное шунтиро­вание и медикаментозную терапию, которые оказались неэффективными.

Подводя итог оценки результатов можно констатировать, что «отличный» и «удовлетворительный» результаты подразумевают сохранение функциональной, опорной нижней конечности пациенту, которому была бы выполнена ампутация на уровне голени или бедра в случае, невыполнения хирургической реваскуляризации.

Из 60 пациентов с берцовыми шунтированиями отличный отдалён­ный результат наблюдался у 45 (75 %) пациентов, удовлетворительный – среди 6 (10 %) и неудовлетворительный – у 9 (15 %). Из 14 пациентов со стопными шунтированиями отличный отдалённый результат отмечен у 11 (78,6 %) пациентов, удовлетворительный – у 2 (14,2 %), неудовлетво­рительный – у 1 (7,1 %). Таким образом выполнение берцового шунти­рования сохранило опорную нижнюю конечность в течение 1–5 лет 51 (85 %) пациенту из 60, а стопного – 13 (93 %) пациентам из 14, что является очень хорошим результатом при НИФ СДС.

Выводы:

1. Выбор первичной операции, направленной на реваскуляри­зацию конечности, должен базироваться на степени нарушения перифе­рического кровоснабжения, количестве поражённых артерий, состоянии путей притока и оттока в дистальном русле, выраженности поражения костей и мягких тканей стоп, наличии инфекции.
2. Берцовое шунтирование при НИФ СДС в случае КИНК позволяет сохранить опорную нижнюю конечность 85 % пациентов, а стопное – 93 % в течение 1–5 лет, что существенно улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни многим из них.
3. Консервативная терапия КИНК малоэффективна без своевре­менного выполнения реваскуляризации хирургическими методами, включая рентгенэндоваскулярные вмешательства, и неминуемо приведет к потере конечности, а зачастую и жизни пациента.
4. Стопное шунтирование является операцией выбора при протяжённых стенозах и множественных окклюзиях артерий голени в её нижней трети, когда невозможно разрешение данной проблемы с помощью эндоваскулярных вмешательств, а также при переходе зоны гемодинамически значимого поражения из нижней трети передней большеберцовой артерии на тыльную артерию стопы.
5. Широкое внедрение в хирургическую практику берцовых и стопных шунтирований будет способствовать уменьшению числа ампутаций нижних конечностей, снижению цифр инвалидности и смертности среди пациентов с СД.