КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Тяжелое осложнение цирроза печени, портальная гипертензия - одна из причин гастроэзофагельных варикозных кровотечений, ведущих к высокой летальности.

Выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1. Предпеченочная (подпеченочная) форма — препятствие локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.

2. Внутрипеченочная — препятствие (блок) на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т.е. в самой печени.

3. Постпеченочная (надпеченочная) — нарушение оттока крови на уровне внеорганных (внепеченочных) стволов печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен.

4. Смешанная форма — нарушение кровотока локализовано как в самой печени, так и во внепеченочных отделах воротной или печеночных вен. [1]

Причиной развития портальной гипертензии является прежде всего цирроз печени.

Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарушением структуры печени за счет разрастания соединительной ткани и патологической регенерации паренхимы, проявляющееся выраженными признаками недостаточности многочисленных функций печени и портальной гипертензией. 

Если давление в воротной вене в течение значительного периода времени превышает давление в нижней полой вене, развиваются венозные коллатерали. Коллатерали, несущие наиболее высокую опасность, расположены в дистальной части пищевода и дне желудка и выглядят как набухшие извитые сосуды подслизистого слоя, известные как варикозные. Варикозно расширенные вены обеспечивают частичное снижение портального давления, однако возможен их разрыв с развитием массивного желудочно-кишечного кровотечения. [1]

Варикозное расширение вен пищевода - это патология вен пищевода, которая характеризуется неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки и развитием узловатоподобной извитости сосудов. Варикозно расширенные вены достаточно хрупкие, поэтому могут с легкостью разорваться. Вероятность того, что варикозный узел прорвется и начнет кровоточить возрастает при увеличении размера и диаметра узла, а также давления в нем. Результатом разрыва может стать большая потеря крови. Кровотечение по причине варикозного расширения вен пищевода является жизнеугрожающим состоянием.

Причины, вызывающие варикозное расширение вен пищевода:

- портальная гипертензия;

- сдавление верхней полой вены;

- тромбофлебит печеночных вен (синдром Киари);

- общее повышение давления в большом круге кровообращения (при сердечной недостаточности). [3]

Критериями угрозы развития кровотечения из ВРВП являются: степень ВРВП, их напряжение, истончение стенки варикса, наличие симптомов васкулопатии. 

Фактор, провоцирующий разрыв варикоза, остается неизвестным, однако установлено, что развитие кровотечения практически не наблюдается, пока градиент портального/системного давления не достигнет > 12 мм рт. ст. Также предпосылками повреждения вен нередко являются нарушения целостности слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит), портальные

гипертензивные “кризы”, нарушения свертывающей системы крови, включая коагулопатию потребления (ДВС-синдром).

Массивным считается кровотечение, при котором потеря крови составляет 1500 мл или 25% ее общего объема в течение нескольких часов, когда стойко снижается систолическое и диастолическое давление; частота пульса превышает 100 в 1 минуту, отмечаются бледность и потливость, снижается показатель гематокрита и развивается олигурия. Кровотечения, обусловленные разрывом варикозных вен пищевода или желудка, чаще массивные; язвенные кровотечения имеют тенденцию к рецидивированию, в то время как кровоточащие эрозии, как правило, быстро заживают, и кровотечение не возобновляется.

Кровотечение проявляется обильной кровавой рвотой, меленой, симптомами острой постгеморрагической анемии. Наблюдается рвота сгустками крови, по образному выражению больных - “печенью”. Попавшая в кишечник кровь подвергается разложению микробами, продукты её гниения попадают в кровяное русло, вследствие чего в крови повышается концентрация креатинина и аммиака. Нередко после массивного кровотечения у больных ЦП впервые развивается асцит, обостряется процесс в печени и ухудшается его течение. Следует учитывать, что источником кровотечения могут быть не только пищеводные и желудочные вены, но и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. [2], [4]

Прогноз

Заболевание имеет неблагоприятный прогноз – варикозное расширение вен пищевода неизлечимо. Для предотвращения прогрессирования заболевания необходимо предпринимать все необходимые меры – соблюдать строгую диету, пища не должна быть плотной и в виде больших кусков, желательно употреблять пищу в протертом виде, приготовленную на пару, чтоб избежать травматизации слизистой оболочки пищевода. Рекомендуют исключить также физические нагрузки и подъем тяжестей.

Даже впервые возникшее кровотечение из ВРВП существенно ухудшает качество жизни и отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет. [2]