РАСХОЖДЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Возрастающее в последние годы количество исков в суды различных инстанций с целью материальной компенсации вреда, причиненного здоровью человека при оказании ему медицинской помощи, напрямую можно связать как с повышением активности населения в борьбе за права потребителей (в чем немалую роль играют средства массовой информации), так и с действительно имеющим место снижением качества оказания медицинской помощи. Неблагоприятный результат медицинского вмешательства не может быть понят и оправдан обществом, т. к. люди самой гуманной профессии не должны причинять вред здоровью и жизни людей. Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами [1]. За нарушение прав граждан в области охраны здоровья предусмотрены все виды юридической ответственности. Одной из основных задач судебной медицины является выявление и оценка дефектов, возникающих при оказании медицинской помощи. Г.А. Пашинян и И.В. Ившин (2006), проведя анализ результатов судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам, возбужденным в отношении медицинских работников, установили, что наиболее часто (96,7 %) имели место нарушения в лечении, несколько меньше (63,3 %) встречались различные дефекты диагностики и в 10 % случаев были выявлены нарушения в организации оказания медицинской помощи [2]. Результаты исследования, проведенного Ю.Д. Сергеевым и Ю.В. Бисюком (2008), показали, что при оказании экстренной хирургической помощи больным с заболеваниями органов брюшной полости дефекты медицинской помощи распределились следующим образом: дефекты диагностики — 17 %, дефекты оперативного лечения — 13 %, дефекты консервативного лечения — 14,9 %, дефекты организации работы — 8,9 %, сочетание различных дефектов — 13,3 %. То есть врачебные ошибки при оказании медицинской помощи в экстренной хирургии допускались на всех этапах врачебного процесса. К сожалению, до настоящего времени наиболее объективным и достоверным способом выявления различных неблагоприятных последствий лечения остается судебно-медицинское (или патологоанатомическое) исследование трупа. При этом клинико-патоморфологический эпикриз является документальным отражением недостатков лечебно-диагностического процесса [3]. Так, по данным А.С. Купрюшина (2005), можно говорить о достаточной распространенности случаев расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов. Из проведенных 2343 экспертных исследований случаев смерти в ЛПУ в 128 (5,5 %) было выявлено расхождение диагнозов. При этом по основным заболеваниям диагнозы не совпали в 66,4 % случаев, по осложнениям — в 15,6 %, расхождения в комбинации основного заболевания и его осложнения были выявлены в 10,3 % случаев [4].

При этом В.В. Сергеев и А.С. Купрюшин (2005) отмечают, что только 24,2 % случаев выявления расхождений в клиническом и судебно-медицинском диагнозах и установления ятрогенной патологии были предметом обсуждения на клинико-патоморфологических конференциях. А.З. Виноградов (2003), проводя анализ способов разбора случаев негативных последствий медицинских вмешательств, приводит следующие данные. Экспертная оценка юристов, хорошо знакомых с принципами организации медицинской помощи, показала, что в 73,7 % всех случаев жалоб на оказание медицинской помощи со смертельным исходом имелось причинение вреда, наличествовала противоправность и вина причинителя вреда, а причинная связь определялась в 65,8 % случаев. По данным разбора этих же случаев специальной комиссией органа здравоохранения, наличие вреда было определено только в 31,6 % случаев, противоправность поведения — в 21,0 %, а вина — в 42,1 %. Причинно-следственная связь была выявлена только в 21,0 % случаев. Исследованиями, проведенными Г.А. Пашинян и И.В. Ившиным, установлено, что наибольшее количество нарушений при оказании медицинской помощи было допущено врачами-хирургами — 23,3 %.

Целью нашего исследования было выявить распространенность расхождений диагнозов на различных сроках оказания хирургической помощи путем сравнительного анализа клинических и судебно-медицинских диагнозов больных, умерших в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля, а также установить возможные причины и закономерности возникновения данного вида дефектов оказания медицинской помощи с целью их экспертной оценки и профилактики. Нами были проанализированы истории болезни и акты судебно-медицинского исследований трупов (заключений эксперта) [5].

К категории объективных причин, прежде всего относятся:

• кратковременность пребывания больного в стационаре. В нашем исследовании смерть 82 человек, что составило 52,2 %, наступила в первые сутки пребывания больного в стационаре. Согласно принятым правилам для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет трое суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в т. ч. случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен часам и минутам. Учитывая, что анализируемые случаи относились к категории заболеваний, требующих экстренной хирургической помощи, мы посчитали возможным учесть их в нашем исследовании. 15,9 % (25 человек) умерли в течение 1—3 суток пребывания в стационаре. Смерть 50 больных (31,9 %) наступила в срок более трех суток после поступления в стационар. Как видно, значительная часть расхождений диагнозов — 68,1 % — может быть обусловлена кратковременностью пребывания больного в лечебном учреждении [6];
• трудность диагностики (диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания). Результаты проведенного исследования показали, что в нашем случае в 57,3 % случаев симптомы клинического течения заболевания были типичны для данной патологии, в 28,1 % случаев к симптомам проявления основного заболевания присоединялись симптомы конкурирующих и сопутствующих заболеваний, в 12,7 % случаев проявление основного заболевания «сглажено» предшествующим лечением только у 3 человек, что составило 1,9 %, признаки течения основного заболевания были атипичными. И наконец, к последней из объективных причин относится тяжесть состояния больного, когда проведение большинства диагностических мероприятий невозможно, т. к. это может усугубить его состояние. В нашем случае число больных, чье состояние было расценено как крайне тяжелое, составило 68 человек (43,3 %), тяжелое состояние оценено у 35 человек (22,3 %), агональным было состояния у 2 пострадавших, что составило 1,3 %, и, наконец, в 52 случаях, или в 33,1 %, состояние больного было расценено как средней тяжести [7].

Субъективные причины расхождения диагнозов включают:

• недоучет анамнестических данных. В нашем исследовании в 53 % случаев анамнез заболевания полностью отсутствовал, если не считать записи со слов врача скорой помощи. В 47 % записи анамнеза в истории болезни были формальными, указывающими только на характер и примерный срок начала заболевания;
• недостаточное обследование больного. Анализированные нами истории болезни показали, что в подавляющем большинстве случаев — в 131, или 83,4 % — у больного проводится обследование только пораженных (или поврежденных) органов и практически отсутствует системный анализ при обследовании больного;
• недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других методов исследования. В нашем исследовании недооценка результатов лабораторных методов обследования была зарегистрирована в 26,7 % случаев. Неверно трактовались результаты рентгенологического обследования у 51 человека, что составило 32,4 %. Причем в 56,9 % имела место гиподиагностика, а в 43,1 % случаев — т. н. гипердиагностика заболевания.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что проблема качества оказания медицинской помощи и непосредственно связанные с ней причины расхождения клинического и патоморфологического заболевания остаются достаточно актуальными. Наибольшее количество расхождений в диагнозах напрямую связано с тяжестью состояния больного и кратковременностью пребывания его в стационаре. Однако нельзя не сказать и о субъективной стороне данной проблемы. Достаточно большое число расхождений связано с неполноценным обследованием больного, игнорированием сбора анамнеза, недоучетом результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

Список литературы:

1. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. С. 576.
2. Виноградов А.Э. Алгоритм правовой квалификации медицинского деликта // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2003. № 4. С. 35—38.
3. Виноградов А.Э. Юридическая квалификация медицинских правонарушений // Медицина в Кузбассе. 2004. № 3. С. 31—34.
4. Купрюшин А.С. Возможности и способы влияния судебно-медицинской экспертизы на повышение качества оказания медицинской помощи // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2005. № 3. С. 24—26.
5. Купрюшин А.С. Значение клинико-патоморфологического эпикриза для предупреждения ошибок в лечебно-диагностическом процессе // Медицинское право: федеральный научно-практический журнал. 2005. № 4. С. 35—38.
6. Пашинян Г.А. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. № 2. С. 14—18.
7. Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. С. 196.