ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ С ПЕРЕМЕЩЕНИЕМ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ ПОД МАСКОЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

Травматическое повреждение диафрагмы наблюдается как при открытой, так и закрытой травме живота. При этом по данным современных авторов составляет 2 % от всех видов грыж. Повреждение диафрагмы при закрытых повреждениях живота, грудной клетки или костей таза остается нераспознанным на клиническом этапе диагностики. По данным Вагнера Е.А. в 80-е годы XX века 86,7 % случаев не были распознаны при жизни, но выявлены при проведении судебно-медицинской экспертизы. По данным того же источника падение с высоты как причина разрыва диафрагмы наблюдалась в 25 % случаев. Примерно 60 % случаев диафрагмальных грыж являлись следствием упущенного разрыва диафрагмы.

Диафрагма, как орган, находящийся на границе двух полостей реагирует на заболевания, как верхнего этажа организма, так и нижнего, поэтому клинические симптомы поражения самой диафрагмы могут склонять врача на заболевания отдельно органов брюшной либо грудной полостей, в зависимости от преобладающей клиники.

Целью нашего исследования было описание случая из практики врачей ОКДМЦ (г. Алматы).

Материалы и методы. Больной Т., 82 г. обратился с жалобами на повышение температуры до 38,6 ^оС, слабость, головные боли, головокружение, одышку. Из анамнеза в течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Последнее ухудшение в течение недели связывает с переохлаждением и подъемом тяжестей — больной ремонтировал стиральную машинку, которая упала в погреб, затем больной самостоятельно, в одиночку, поднимал ее наверх. При объективном исследовании над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах легких единичные, незвучные, влажные хрипы, частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 80 в 1 минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. В экстренном порядке была сделана рентгенография органов грудной клетки, по которой было дано заключение: Перфорация полого органа брюшной полости? Релаксация правого купола диафрагмы? При повторной рентгенографии органов грудной клетки: Справа в грудной полости отмечается петля поперечно-ободочной кишки, оттесняющая вверх купол диафрагмы. Легкие и сердце вариант возрастной нормы. Заключение подтвердило релаксация правого купола диафрагмы, очевидно, травматического характера и грыжу диафрагмы с проникновением в грудную полость поперечно-ободочной кишки.

При обращении: общий анализ крови — эритроциты — 3,9*10¹²/л, гемоглобин — 123 г/л, лейкоциты — 9,4*10⁹/ (сегментоядерных 85 %, моноцитов 8 %, лимфоцитов 7 %). При повторном исследовании красная кровь без изменений, лейкоциты 6,3*10⁹/л (палочкоядерных 10 %, сегментоядерных 59 %, эозинофилов 4 %, моноцитов 3 %, лимфоцитов 25 %). Биохимический анализ крови — общий белок —57 г/л, мочевина — 6,2 ммоль/л, креатинин — 0,06 ммоль/л, глюкоза — 6,4 ммоль/л, общий билирубин — 10,0 мкмоль/л, АлаТ — 73 мккат/л, АСаТ — 219 ммкат/л, холестерин — 3,2 ммоль/л. Коагулограмма АПТВ 36 с, АКТ на 8 минут — 7 минут, ПТИ — 87 %, Фибриноген А — 3 г. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 82 в 1 минуту. Горизонтальная ось сердца. Диффузные изменения в миокарде. Низковольтная ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости: Умеренные диффузные изменения в печени. Признаки хронического панкреатита, хронического холецистита, хронического двустороннего пиелонефрита.

Больной был вынесен на клинический разбор. Первоначально выставленный диагноз пневмонии был снят. Окончательный диагноз: Посттравматическая перфорация правого купола диафрагмы с грыжей поперечно-ободочной кишки. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II. Артериальная гипертензия III степени. Очень высокая степень риска. НК II А. Дисциркуляторная энцефалопатия. Хронический необструктивный бронхит. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II.

Наличие диафрагмальной грыжи у данного больного явилось диагностической находкой при инструментальном исследовании, в данном случае, обзорной рентгенографии грудной клетки. Благодаря тому, что через диафрагмальное отверстие переместилась поперечно-ободочная кишка, имеющая своеобразную структуру на снимке, стало возможным определить наличие дефекта в грудобрюшной перегородке. На снимке видна петля кишечника с характерной гаустрацией.

Клинические проявления, такие как слабость, повышение температуры, кашель, боли в грудной клетке, при обследовании хрипы в нижне-боковых отделах могли появиться как вследствие сдавления легких раздутой петлей кишечника и их гиповентиляцией с присоединением вторичной бактериальной инфекции, так и явится следствием сердечной недостаточности. Повторное исследование не выявило дополнительных патологических очагов в легких. Кровь на гемокультуру дала отрицательный результат. Возбудитель пневмонии выявлен не был.

По косвенным признакам можно судить о том, что под маской пневмонии была ущемленная в эластическом кольце диафрагмальная грыжа:

1. боли в грудной клетке больной испытывал чаще после еды,
2. отсутствие стадийности в течении «классической» бактериальной пневмонии,
3.  отсутствие дополнительных теней на рентгенограмме в динамике (заключение — легкие и сердце — вариант возрастной нормы),
4. быстрый регресс температурной реакции и острых признаков воспаления в общем анализе крови,
5. отсутствие какого-либо возбудителя.

Трудности диагностики описываемого случая подтверждаются и литературными данными.

По данным литературы перемещение органов брюшной полости справа является редким явлением. Это связывают с барьерной функцией и достаточно большим размером печени, по сравнению с размерами дефекта в перегородке. В плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.

Обсуждение и выводы. Клиническая маскировка диафрагмальной грыжи при травме диафрагмы заключается в том, что с момента травмы проходит какое-то количество времени, за которое пациент забывает сам факт получения какого либо повреждения, особенно, если оно не сопровождалось никаким хирургическим вмешательствам. Другим фактором является то, что симптоматика грыжи напоминает заболевания легких — пневмония, плеврит; сердца — кардиты, кардиалгии, инфаркт миокарда; острую хирургическую патология — панкреатит, перфорацию язвы желудка, острую кишечную непроходимость. Характерные признаки — расстройство дыхания и сердечной деятельности, нарушение функции брюшной полости — рвота, запоры, вздутие живота. Заподозрить нарушение целостности мембраны между двумя полостями можно при наличии клиники кишечной непроходимости при наличии бронхо-легочной и сердечно-сосудистой симптоматики. При этом преобладание признаков кишечной непроходимости, либо отсутствие объективных или инструментально лабораторных данных за поражение грудной клетки.

Накопление свободной жидкости и газа в грудной полости может быть обнаружено как перкуторно, так и рентгенологически. Проводимое обзорное рентгенологическое исследование также не всегда может дать однозначный диагноз. Выходящие в грудную полость паренхиматозные органы — селезенка, печень — могут давать различной конфигурации и плотности тени, которые могут быть приняты за специфический процесс в легких. Контурирование органов желудочно-кишечного тракта зависит от наличия или отсутствия кишечного содержимого.

Проникновения толстого кишечника в неподходящую область подтверждается введением контрастного вещества в клизме. Рентгенологические исследования помогают не только поставить диагноз разрыва диафрагмы и диафрагмальной грыжи, но и точно установить локализацию грыжевых ворот, их размеры, характер выпавших органов, что влияет на тактику и доступ при хирургическом вмешательстве.

Список литературы:

1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981, 288 с., илл. с. 224—233
2. Шнейдер В.Э. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы (методическое пособие для студентов). Тюменская государственная медицинская академия. Кафедра госпитальной хирургии. Тюмень, 2000. электронная версия 17 с. лист 4—6.