СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

Величина относительной плотности мочи, как в однократном анализе, так и в пробе Зимницкого, является наряду с концентрацией креатинина в плазме крови показателем первостепенной значимости для оценки функционального состояния почек [16, с. 88]. Более того, хорошо известен тот факт, что нарушение функции канальцев, могут наблюдаться при хронических заболеваниях почек даже при нормальной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [6; 7] и как следствие нормальной концентрации креатинина.

Поэтому данные относительной плотности мочи очень важны в контексте правильной и своевременной диагностики нарушений функционального состояния почек при различных заболеваниях, исходом которых, как правило, является терминальная почечная недостаточность, которая ассоциируется с плохим индивидуальным прогнозом. Необходимо также отметить, что исследование функции канальцевого аппарата почек по величине относительной плотности мочи может не только помочь в идентификации пациентов с заболеваниями почек на более ранних стадиях, но и оценивать их функциональное состояние у конкретного пациента, а также контролировать и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Вместе с тем в монографиях и руководствах, в том числе опубликованных в последние годы имеются значительные разночтения в характеристике функции почек, процессов лежащих в основе мочеобразования [8; 12].

В полной мере это справедливое замечание относится и к интерпретации  значений удельного веса, как в физиологических условиях, так и при различных заболеваниях почек, т. е. дизостенурии как любому отклонению от нормы.

Анализ приведённых данных в изданиях прошлых лет и в новейшей литературе, убедительно свидетельствует о весьма неоднозначной трактовке одних и тех же терминов и понятий, а также численных значений относительной плотности мочи, как в условиях сохранной функции почек у здоровых лиц, так и при возникновении нарушений функций канальцевого аппарата в условиях патологии почек [5].

Так, например, одни авторы признают термин изогипостенурия [4; 20], другие его категорически отрицают [12] считают его несоответствующим смысловому содержанию каждой составляющей, третьи высказывают сомнения в целесообразности использования на практике [15].

В связи с этим достаточно часто практикующие врачи сталкиваются с затруднениями, основанными на известных ограничениях в интерпретации данных, полученных после измерений удельного веса мочи в конкретной клинической ситуации.

В результате, исключительно важный и информативный показатель функционального состояния канальцевого аппарата почек в целом, как в условиях нормы, так и при различных заболеваниях не учитывается в клинической практике.

Разночтения в оценке функционального состояния почек по величине относительной плотности касаются не только самих используемых терминов, но также их численных значений, как в норме, так и при патологии. Так, весьма неоднозначна в литературе трактовка понятия изостенурии. По мнению различных авторов об изостенурии мочи следует говорить в тех случаях, когда удельный вес мочи:

·     разница между максимальными и минимальными значениями не превышает 1015 [2]. Таким образом, авторы под понятием изостенурия понимают уменьшение разницы между максимальными и минимальными значениями в отдельных порциях мочи, а не равенство между удельным весом плазмы крови и мочи;

Фактически, речь идёт о монотонном удельном весе мочи без значительных колебаний, что в корне неверно.

·     равен 1010 [17];

·     равен 1010—1012, при этом не в одной порции мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя [15];

·     равен 1010—1011 [13,18];

·     равен 1010—1012 [4,12,15];

·     равен 1009—1011 [3];

·     равен 1008—1010 [10,11];

В отношении понятия гипостенурия мнения отдельных авторов настолько противоречивы, что молодому специалисту  практически невозможно прийти к какому-либо однозначному заключению о функциональном состоянии канальцевого аппарата почек у конкретного пациента. Более того, нередко в одном и том же издании, но на разных страницах приводятся различные цифры величин удельного веса мочи, указывающие на степень сохранности функционального состояния почек [6; 16].

Так, по мнению  отдельных авторов о гипостенурии, т. е. нарушении концентрационной способности почек, можно говорить в тех случаях, когда максимальные показания удельного веса мочи равны:

·     не < 1020 [20];

·     ≤ 1020 [6,15];

·     ≤ 1018 [8,16,17];

·     ≤ 1015 [2];

·     колебания удельного веса мочи в очень низких пределах 1007—1015 [1; 13];

·     уменьшены до 1005-1010 [14];

·     < 1012 во всех порциях [18];

·     ≤ 1010 [4];

·     ≤ 1005-1008 [6; 12];

·     < 1005 [9].

Более  того, по мнению отдельных авторов при лёгкой степени поражения почек наблюдаются незначительные нарушения их способности к концентрированию и разведению мочи, при этом колебания удельного веса мочи составляют 1.004—1.025 [1].

По другим литературным источникам колебания в пределах 1.004—1.028 указывают на умеренное ограничение концентрационной и разводящей способности почек [10].

Отсутствие единого подхода к трактовке понятий гипостенурия, изостенурия, гиперстенурия, а также их численных значений явилось основанием для разработки приемлемых для использования в практике единых принципов оценки величины удельного веса мочи, как в разовых (утренняя, случайная) порциях, так и в течение суток по пробе Зимницкого или Рейзельмана в педиатрической практике [5].

При стандартном  пищевом и водном режиме (1,2—1,5 л жидкости в сутки) и оптимальной температуре окружающей среды о дизостенурии, как нарушении концентрационной  и разводящей способности почек следует думать при снижении максимальных значений удельного веса (в утренней, случайной порции или по пробе Зимницкого) менее 1022. Ниже этой цифры речь идёт об олигостенурии — то есть ограничении способности почек к концентрированию мочи. При этом целесообразно выделять две степени олигостенурии:

I степени < 1022 ÷ 1017

II степени < 1017 ÷ 1012 [5]  

Граница между I и II степенью олигостенурии выбрана неслучайно, именно при этих значениях 1017—1018 может впервые возникнуть преходящая задержка продуктов азотистого обмена — креатинина и мочевины.

Таким образом, суммируя противоречивые литературные данные, а также собственные представления (рисунок 1) клиническая классификация нарушений показателей относительной плотности мочи может быть представлена следующим образом:

Рисунок 1. Клиническая интерпретация показателей относительной плотности мочи

I. Дизостенурия — нарушение концентрационной и разводящей способности почек адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Данный термин отражает любое отклонение показателей относительной плотности мочи от функциональной нормы. Имеет большое практическое значение как наиболее информативный показатель острых и хронических заболеваний почек.

II. Нормостенурия — сохранная способность почек как к концентрированию, так и разведению  мочи с колебаниями удельного веса в отдельных порциях пробы Зимницкого от 1003±0,002 до 1026±0,004. Показатели нормостенурии, как правило, тесно коррелируют с возрастом больных:

·максимальные значения ≥1025—1030 (для лиц молодого возраста)

·минимальные значения ≥1022—1025 (для лиц в возрасте 45—50 лет) [15]

   ≥ 1001—1005

   ≥1010—1030 (дети до 12 лет) [19]

III. Олигостенурия I ст. <1022÷1017

IV. Олигостенурия II ст. <1017÷1012

V. Изостенурия  < 1012÷1010

VI. Гипостенурия  < 1010

VII. Гиперстенурия: а) максимальных значений >1030 ÷1035

б) минимальных значений > 1005 ÷1015

Состояние при котором выделяется моча фиксированного низкого удельного веса, называется изостенурией. Удельный вес мочи при этом равен удельному весу безбелкового фильтрата плазмы.

Введение трех понятий — дизостенурия, олигостенурия I и II ст. восполняет тот пробел, который ранее существовал при оценке полученных значений величин удельного веса в клинической практике. Предложенная классификация поможет существенно повысить позитивную ценность диагностического исследования нарушения концентрационной функции на ранних стадиях при различных заболеваниях почек и тем самым, исключить возможность некорректной субъективной оценки значений относительной плотности мочи.

Список литературы:

1.            Базарнова М.А., Воробьев А.И. Руководство по клинической и лабораторной диагностике ч. 1—2, учебное пособие, издание 2-е переработанное и дополненное — Киев: Вища школа, 1991 г. 615 с.

2.            Батюшкин М.М, Повалайтете П.Е. Руководство по клинической нефрологии — Ростов-на Дону — 2009 г. — 432 с.

3.            Василенко В.Х., Гребенев Л.А. Пропедевтика внутренних болезней. Издание 3-е исправленное и дополненное — М.: Медицина, — 1989 г. — 512 с.

4.            Голигорский С.Д. Очерки урологической семиотики и диагностики — Кишинев, — 1971 г. — 257 с.

5.            Енокян С.Г. Клиническая интерпретация относительной плотности мочи в норме и патологии. Вопросы морфологии и клиники — 2011 г, выпуск 36. 32—35 с.

6.            Жануазаков М.А. Основы клинической нефрологии (учебное пособие) — Алмата — 2008 г. — 222 с.

7.            Клар С. Почки и гомеостаз в норме и патологии — М.: Медицина — 1987 г. — 448 с.

8.            Лившиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. Справочник, издание 3-е исправленное и дополненное, М.: «Триада-Х», 2007 г. — 304 с.

9.            Лопаткин Н.А. Справочник по урологии — М.: Медицина1978 г. — 328 с.

10.      Морозова В.Т., Марцишевская Р.Л., Миронова И.И. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика, учебное пособие. М.: RoCHE-Diagnostikcs, 2000 г. — 96 с.

11.       Мухин Н.А., Тареева И.Е, Шилов С.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей. ГОЭТАР-Медиа 2011 г. — 384 с.

12.       Наточин Ю.В., Мухин И.А. Введение в нефрологию — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007 г. — 160 с.

13.       Неменова Ю.М. Методы лабораторных клинических исследований, М.: Медицина 1972 г. — 424 с.

14.       Панкова Е.Н. и соавторы. О чем говорят анализы(справочник). Издание 3-е. Ростов-на Дону: Феникс 2006 г. — 252 с

15.       Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Руководство для врачей и студентов — М.:ЗАО «Издательство Бином» 1999 г. — 622 с.

16.       Тареевa И.Е. Нефрология: Руководство для врачей — М.: Медицина 2000г. 687 с.

17.       Чиркин А.А. Клинический анализ лабораторных данных. — М.: Медицинская литература 2008 г. — 384 с.

18.       Шилов Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. Издание 2-е исправленное и дополненное-М.: ГОЭТАР-Медиа,2008 г. — 696 с.

19.       Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство СП-б: Специальная литература,1997 г. — 14 с.

20.       Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога. Клиническая и лабораторная диагностика. М. «Оверлей» 2007 г. — 95 с.