ПОГРАНИЧНАЯ СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ У ДЕТЕЙ — ПРЕДИКТОР СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Синусовый ритм (СР) зависит от гомеостатического взаимодействий собственно пейсмекерного автоматизма и внутренних факторов: гуморального, вегетативной иннервации и кровоснабжения синусового узла (СУ). Выпадение какого-либо компонентов этой системы сопровождается дефектом функции ритмовождения. Брадикардия может быть врожденной или приобретенной вследствие изменения нейровегетативной регуляции, и с дальнейшим прогрессированием может возникать инволюция СУ. Синдром слабости СУ нечасто обнаруживается у детей: эта патология больше характерна для старших возрастных групп, но в последнее время появилась тенденция к омоложению этого синдрома. Главной проблемой в настоящее время является то, что не удается выявить первичного патогенетического звена нарушения функции СУ у детей.

Так же не известны факторы риска и субклинические проявления данного синдрома, не известны особенности течения СССУ. Однако, вовремя диагностированные клинические и электрокардиографические симптомы, позволяют независимо от возраста и пола поставить диагноз — СССУ.

К сожалению чаще врачи обращают внимание на учащение ЧСС, в то время как брадикардия не является редким явлением среди детей. Существует проблема в интерпретации СБ, так как ЧСС не всегда ассоциируют с возрастной группой пациента. Школьникова М.А. в своей лекции приводит следующий пример данной проблемы: «Ритм 75—80 уд/мин в покое, однозначно свидетельствующий о брадикардии у детей 5—6 летнего возраста, соответствует нормальным значениям ЧСС у детей более старших (14—16 лет) возрастных групп. Следовательно, без учета возрастных различий адекватно оценить частоту сердечного ритма у детей не представляется возможным ».

Цель исследования является: во-первых, анализ бессимптомной СБ у детей дошкольного и школьного возраста без органического поражения сердца; во-вторых, определение допустимого предела ЧСС, ниже которого снижение ритма требует наблюдения за детьми; в-третьих, определить целесообразность постановки родителей в известность о пограничной частоте сердечного ритма у их детей.

С этой целью проведен анализ течения бессимптомной СБ, зарегистрированной у детей без органического поражения сердца дошкольного возраста, и ретроспективный анализ ЭКГ данных детей раннего пубертатного периода.

Рисунок 1.

A. ЭКГ 5 лет 6 месяцев. Синусовая брадикардия ЧСС 65—70 уд/мин.

   B.       ЭКГ 11 лет. Синдром слабости синусового узла, ЧСС 42—55 уд/мин.; АВ-блокадой I степени.

C. Холтеровское мониторирование 11 лет. Синусовая брадикардияс ЧСС 34 уд/мин сменяется нижнепредсердной брадикардией с ЧСС 28 уд/мин.

Рисунок. 2

А. ЭКГ 6 лет. Синусовая брадикардия с ЧСС 74—79 уд/мин.

В. ЭКГ 11 лет. Брадиаритмия с ЧСС 54—56 уд/мин.

Рисунок 3.

А. ЭКГ 5 лет. Брадиаритмия с ЧСС 39—86 уд/мин

В. ЭКГ 14 лет. предсердная экстрасистолия с АВ-блокадой I степени

С. Холтеровское мониторирование 14 лет. Синдром тахи-брадикардии.

Рисунок. 4.

А. ЭКГ 7 лет. На фоне синусового ритма ЧСС 65—78 уд/мин

В. Холтеровское мониторирование 13 лет. Синдром слабости синусового узла III вариант.

Рисунок. 5

А. ЭКГ 5 лет. Синусовая брадикардия с ЧСС 74—80 уд/мин.

В. ЭКГ 11 лет. Синдром тахибрадикардии.

С. Холтеровское мониторирование 11 лет. мерцательная аритмия, брадиаритмическая форма.

СБ является первым проявлением медленно прогрессирующего дегенеративного поражения проводящей системы сердца, приводящего к развитию СССУ. Патогенез этого поражения остается неясным, как уже было сказано ранее. Критерии ранней диагностики и профилактики дегенеративных поражений СУ постоянно находятся в сфере внимания исследователей.

По мнению многих специалистов, выраженные отклонения частоты сердечного ритма являются предикторами многих патологических состояний, в том числе внезапной сердечной смерти. По-прежнему, остается большой проблемой разработка нормативных критериев ЧСС у детей, так как базируется на небольших объемах данных при относительно широком возрастном диапазоне. Наиболее значимым исследованием в этой области является исследование Davignon (1979), которое включало 2141 ребенка в возрасте от 1 до 16 лет. Результатом данного исследования стало установление перцентильного значения ЧСС для 12 возрастных групп. На основании этого исследования были разработаны параметры ЧСС, позволяющие сориентироваться в отношении допустимых значений частоты СР.

При выявленном поражении СУ для дальнейшего прогнозирования необходима оценка реактивности ЧСС на физическую нагрузку, проведение пробы с вегетотропными препаратами, рассчитывать индекс синусовой аритмии, а так же можно предложить проведение чреспищеводную стимуляцию предсердия. Однако, если критично отнестись к предложенной диагностики все эти методы не могут быть применены для выявления пограничной брадикардии у детей, а так же затруднено обоснование данных исследований у детей, которые не могут в момент обследования считаться больными и только относительно малая часть из них будет в дальнейшем группой риска по развитию СССУ.

Именно поэтому самым перспективным методом является оценка реактивности ЧСС на физическую нагрузку. Благодаря этому методу Romano с соавт, установил уровень допустимой брадикардии 32 уд/мин у детей раннего школьного возраста; Southall с соавт. выявили критическую брадикардию 42 уд/мин. Однозначное преимущество данного диагностического метода является экономическая выгода, но нельзя забывать о погрешности данного исследования, которая связана с высокими компенсаторными возможностями у детей.

Ретроспективный анализ в нашем исследовании подтвержден данными ЭКГ и Холтеровского мониторирования, полученными при изучении амбулаторных карт и историй болезни детей. И нами подтверждено прогностическое значение пограничной брадикардии для детей.

Целесообразно ли ставить родителей в известность о пограничной с нормой частоте сердечного ритма у детей? Результаты нашего исследования позволяют положительно ответить на этот вопрос. По итогам социального опроса было выявлено, что родители, убежденные в отсутствии сердечной патологии, даже при возникновении симптомов не считают необходимым своевременно обратиться к специалистам. В то время как у детей, госпитализированных в связи с проявлениями СССУ, в большинстве случаев в анамнезе регистрируется только один симптом — пограничная СБ, на которую родители и специалисты не обращали должного внимания.

Наиболее логической и целесообразной тактикой ведения детей с пограничной СБ является ЭКГ обследование раз в 6 месяцев, проведение тестов с физической нагрузкой, проведение ХМ.

Регулярное наблюдение, внимательное и адекватное обследование детей с критической брадикардией позволит выявить пациентов из группы риска по развитию прогрессирующего нарушения функции СУ. В свою очередь терапия на ранних стадиях развития СССУ с высокой вероятностью улучшит прогноз заболевания и качество жизни пациентов.

Выводы

1.  Необходимо выявлять случаи бессимптомной СБ еще в дошкольном и школьном возрасте. В случае выявления данного патологического состояния, проводить внимательное обследование денного ребенка узким специалистом (кардиологом).

2.  Детей с пограничной СБ необходимо внести в группу риска по развитию СССУ, и в обязательный порядке проводить ЭКГ один раз в 6 месяцев и ХМ, которое позволяет получить информацию о вариабельности автоматизма СУ, проанализировать критерии риска его прогрессирующего поражения, а так же оценить состояние реактивности сердечного ритма.

3.  Необходимо проводить беседу с родителями, у чьих детей были обнаружены пограничная СБ, СБ и объяснять необходимость проведения дополнительных методов исследования и последующего наблюдения у кардиолога.

Список литературы:

1.            Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Руководство для врачей. СПб; 1998. — с. 640

2.            Школьникова М.А., Березницкая В.В. Значение бессимптомной сунусовой брадикардии у детей. Вопросы современной педиатрии, 2003. — с. 471

3.            Школьникова М.А., Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М. с соавт. Хроническая синусовая тахикардия у детей // Педиатрия; 1998. — с. 249