ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

В 1996 году в международной классификации появился термин Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию [4] Профессор J. Janssens привел наиболее полное определение этой болезни: «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному контакту пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым» [9]. Хотя это заболевание известно уже давно. Такие симптомы как отрыжка кислым и изжога упоминались еще в работах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H. Quinke в 1879 году [4]. С тех пор у данной патологии сменилось большое количество терминов. Одни называли ГЭРБ пептическим эзофагитом, хотя у половины пациентов отсутствуют поражения пищевода. Другие называли ГЭРБ просто рефлюксной болезнью, но рефлюкс может происходить и в других системах: мочевыделительной, венозной, желудочнокишечном тракте. Только в последнее время диагностикой этого заболевания занялись более детально благодаря распространению эзофагоскопии, появлению pH-метрии.

Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Исследования, проведенные в Европе и СШA, показали, что 20—25 % населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7 % симптомы возникнет ежедневно, В условиях общей врачебной практики 25—40 % пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе в связи с тем, что лишь менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу [2]. Симптомы заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и женщин.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (снижение давления нижнего пищеводного сфинктера), снижение клиренса пищевода, повреждающиесвойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, жёлчные кислоты), неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть следствием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Другие причины недостаточности кардии включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин). Патогенез заболевания заключается в повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, что зависит от частоты и длительности гастроэзофагального рефлюкса. Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от частоты и длительности контакта рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, наличия гиперчувствительности пищевода.

Пищеводные симптомы ГЭРБ:

• Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75 % больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
• Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков, срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.
• дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появлениестойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.
• Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для ззофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

• Бронхолёгочные — кашель, приступы удушья;
• оториноларингологические — осиплость голоса, симптомы фарингита;
• стоматологические — кариес, эрозии эмали зуба.

Тест с ингибитором протонной помпы — купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса. Обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, и том числе с непищеводными проявлениями [2].

Основные методы диагностики:

Эндоскопическое исследование, рН-метрия пищевода, стационарная манометрия, рентгенологическое исследование пищевода.

Эндоскопия является очень важным исследованием. С ее помощью можно исключить другие патологии, к примеру опухоль. При эндоскопическом исследовании у больных обнаруживаются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени. Благодаря эндоскопии можно определить степень клапанной недостаточности кардии. Чаще всего у больных ГЭРБ обнаруживаются признаки рефлюкс-эзофагита разной степени. При катаральном эзофагите выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки. При эрозивном — эрозии и язвы. Также могут быть обнаружены фибрин, экссудат, кровотечение.

pH-метрия пищевода. Для диагностики заболеваний пищевода исследование всегда проводят в течение не менее 24 ч, поэтому внутрипищеводную рН-метрию иногда называют 24-часовой.

При выполнении внутрипищеводной рН-метрии преследуют несколько целей:

• исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток;
• точно определить, в течение какого времени соляная кислота воздействует на слизистую оболочку пищевода;
• оценить эффективность пищеводного клиренса (возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод);
• сопоставить возникновения рефлюксов с клиническими симптомами больного.

Показатели оценки результатов 24-часовой внутри пищеводной рН-метрии:

• общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4;
• Общее время, в течение которого pН принимает значения менее 4 при вертикальном положении тела пациента;
• общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4 при горизонтальном положении тела пациента;
• общее число рефлюксов за сутки;
• число рефлюксов продолжительностью более 5 мин;
• длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

Наиболее значимый критерий тяжести рефлюкс-эзофагита — общее время, при котором рН < 4. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Важным показателем, который позволяет выявить происхождение тех или иных жалоб больного (например, болей в грудной клетке), считают индекс симптома:

индекс симптома — (число симптомов, связанных с рефлюксами/общее число симптомов)х100 %.

Так же, как и кратковременную рН-метрию, 24-часовое исследование можно использовать для оценки эффективности лекарственных средств, определения показаний для увеличения суточных доз. Рекомендуют проводить два исследования: исходное и на фоне приёма лекарственного препарата [2].

Стационарная манометрия — основное исследование для определения двигательной функции пищевода, с помощью которого можно исследовать движения стенки пищевода и работу сфинктеров. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода являются признаками ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование пищевода Рентгенологическая картина рефлюкс-эзофагита зависит от стадии болезни. Ранними признаками являются утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода 2—3 мм, зернистый рисунок слизистой и нарушение моторики (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, неперистальтические сокращения стенки пищевода). На более поздних стадиях заболевания обнаруживают более отчётливые симптомы воспаления: ослабление перистальтики и снижение тонуса пищевода, его контуры становятся неровными. При тяжёлых формах эзофагита рельеф СЛИЗИСТОЙ перестроен, утолщённые складки чередуются с участками нивелированного рельефа, на которых неравномерно распределяются скопления сульфата бария. Рубцовый процесс может привести к образованию стриктур, вызывая задержку продвижения сульфата бария на этом отрезке, укорочению пищевода, его стойкому сужению и втягиванию части желудка в грудную полость. Косвенным признаком эзофагита является увеличение диаметра пищевода до 2 см в области кардии.

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Цели лечения:

• купирование клинических симптомов;
• заживление эрозий;
• предотвращение или устранение осложнений;
• повышение качества жизни;
• профилактика рецидивирования

Лекарственные препараты, используемые в лечении ГЭРБ:

1. Антациды и обволакивающие препараты (маалокс).
2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин).
3. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, ортанол).
4. Прокинетики (мотилиум, координакс) [6].

Решение о длительной поддерживающей терапии рефлюксной болезни должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, стоимости и безопасности лечения [2].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство требуется для тех пациентов, которые не поддаются медикаментозной терапии, т. е. имеют прогрессирующую симптоматику. Хирургическое лечение становится неизбежным и в тех случаях, когда возникает медикаментозная зависимость и рецидивы симптомов наблюдаются в течение ближайшего времени после 4-недельного курса приема Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы [4; 6; 8].

Показания к оперативному лечению ГЭРБ:

1. наличие симптомов, несмотря на постоянное медикаментозное лечение (более 12 мес);
2. систематическая регургитация желудочного содержимого в пищевод или полость рта;
3. осложненный эзофагит на фоне медикаментозного лечения (эзофагит, эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры);
4. развившийся пищевод Баррета (опасность рака пищевода);
5. сочетание ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы(ПОД);
6. ротация или ущемление органа;
7. наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ (сердечные и легочные заболевания);
8. когда антирефлюксная хирургия — единственный путь профилактики пищевода Баррета у больных с прогрессирующим течением эзофагита;
9. выполнение операции по поводу сопутствующих заболеваний;
10. невозможность проведения адекватной терапии (ввиду экономических или социальных факторов).

Критерии отбора:

1. возросшая восприимчивость слизистой пищевода к желудочному соку или желчи;
2. постоянные или повторяющиеся симптомы и/или осложнения после 8—12 недель интенсивной терапии, направленной на подавление кислотности;
3. наличие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера(НПС);
4. адекватная моторика пищевода;
5. отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принципы хирургической тактики

Существует пять принципов (задач) реконструирования кардии:

1. восстановить зону высокого давления в дистальном пищеводе;
2. восстановить абдоминальную позицию (не менее 2 см) дистального пищевода;
3. восстановить длину НПС (около 3 см);
4. сохранить проходимость кардии;
5. устранить диафрагмальную грыжу.

Техника антирефлюксных оперативных вмешательств

В настоящее время разработаны следующие операции при ГЭРБ: тотальная и частичная фундопликация; трансторакальные и трансабдоминальные (позадижелудочная и впередижелудочная); лапароскопические.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардиального сфинктера желудка наиболее широко используется операция крурорафии и фундопликации по Ниссену. Показанием к ее выполнению служат явления рефлюкс-эзофагита, язвы пищевода, неэффективность консервативной терапии.

Возможность коррекции предраковых эрозивно-язвенных форм поражения слизистой оболочки пищевода посредством лапароскопического доступа также доказывает его бесспорное преимущество перед лапаротомией в хирургии пищеводно-желудочного перехода [1].

Несмотря на это, лапароскопические антирефлюксные операции в нашей стране редки, а подробное описание технических аспектов вмешательств отсутствует практически во всех отечественных руководствах [5].

После мобилизации пищеводно-желудочного перехода и создания позадипищеводного окна оценивали размер грыжевых ворот для выполнения крурорафии. Последнюю стремились проводить во всех случаях при наличии грыжи ПОД. Противопоказанием для ее проведения считали наличие короткого пищевода. Диафрагмальные ножки сшивали нерассасывающимся шовным материалом (шелк, дакрон (Auto Suture)) размером 0 или 1-0 на атравматичной игле, одним или двумя Z-образными швами, причем для лучшего сопоставления тканей узлы завязывали экстракорпорально.

По окончании крурорафии область оперативного вмешательства промывали физиологическим раствором, проверяли надежность гемостаза, положение заднего блуждающего нерва и размеры пищеводного отверстия.

Для более мягкой фундопликации в случае применения методики Ниссена всегда пересекаются один-два коротких желудочных сосуда между клипсами. Этот этап легче выполнять под пищеводом, используя ретрактор, которым кардиальную часть желудка поднимали вверх, натягивая структуры в зоне предполагаемого вмешательства.

Фундопликационную манжетку можно фиксировать двумя способами: используя ручной шов иглодержателем нитью Surgidac 2-0 на атравматичной игле или инструментом EndoStitch нитью такого же номера. Манжетку фиксировали только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода.

Длина манжетки должна составлять не менее 5 см, что, как правило, требовало наложения 4—5 швов. Можно использовать EndoStitch, так как, несмотря на высокую стоимость нити к этому инструменту, работа с ним значительно упрощает этот сложный этап оперативного вмешательства, позволяя быстро и надежно накладывать швы. В дальнейшем, по мере освоения ручного шва, обычно используется иглодержатель.

Поскольку на развитие послеоперационной дисфагии влияют многие факторы (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр используемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела желудка и т. д.), их отрицательное воздействие можно свести к минимуму использованием парциальной двухсторонней фундопликации по Тоупе или передней фундопликации по Дору. При отсутствии возможности по техническим причинам исследовать перистальтику пищевода перед оперативным вмешательством выполнение полных фундопликаций следует считать недопустимым, так как частота развития дисфагии в этом случае может достигать 30—40 %. Решить в пользу частичных фундопликаций необходимо также при наличии рефлюкс-эзофагита без грыжи ПОД.

Возможные осложнения во время лапароскопических операций (в среднем 2,8 %): перфорация пищевода — 1,4 %; кровотечения — 0,7 %; перфорация плевры с развитием пневмоторакса — 0,7 %.

Послеоперационные осложнения: преходящая дисфагия — 19,1 %; стойкая дисфагия — 2,1 %; миграция манжетки — 0,7 %.

Таким образом, в настоящее время ГЭРБ является одной из наиболее часто встречающихся патологий. Использование современных инструментальных методов диагностики и возможность применения малоинвазивных хирургических способов позволяют добиваться значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания, а также в профилактике его осложнений.

Список литературы:

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996.
2. Ивакшин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтнрология: национальное руководство — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.
3. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Методические указания. — М.: ГИУВ МО РФ, 2004, — 40 c.
4. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Антоненко О.М., Щербенков И.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учебно-методическое пособие — М.:2000. — 48 с.
5. Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А. и др.// Эндоскоп. хирургия. — 2000. —№ 3. — С. 21—24
6. Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — № 5. — С. 47—49.
7. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux // Gastroenterology International Vol. 10. — 3. — P. 100—110.
8. Dor H., Humbert P., Dor V. et al. // Mem. Acad. Chir. — 1962. — V. 88. — P. 877—883.
9. Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERD // Berlin, 1995. — 4-th GE week.