ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST НА ЭЛЕКТРОКАДИОГРАММЕ

Актуальность: Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности иинвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом. У мужчин в возрасте от 40 до 59 лет ИМ развивается ежегодно у 0,2—0,6 %, а в старшей возрастной группе (60—64 г.) заболеваемость ИМ еще выше и достигает 1,7 % в год. Несмотря на повсеместное снижение госпитальной летальности от ИМ, общая смертность от этого заболевания до сих пор остается высокой, достигая 30—50 % от общего числа заболевших. Причем большая часть летальных исходов наступает на догоспитальном этапе.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST обусловлен внезапной тромботической окклюзией инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА). Причиной развития ОИМ является внезапное и стойкое нарушение коронарного кровотока, развивающееся вследствие окклюзии крупной коронарной артерии или ее ветви. Внезапная окклюзия приводит к возникновению ишемии в зоне риска, которая определяется анатомией коронарного русла. В настоящее время при подтвержденном диагнозе ОИМ с элевацией сегмента ST имеются два реальных способа восстановления проходимости ИСКА: это проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и/или первичного чрескожного коронарного вмешательства.

Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Многоцентровые исследования продемонстрировали определяющую роль раннего проведения тромболизиса. Зависимость выживаемости больных при ОИМ от срока проведения ТЛТ имела не линейный, а экспоненциальный характер: так тромболизис, проведенный в течение 1 часа ИМ спасала жизнь 65 больным, в течение 2-го часа 37 и в течение 3-го часа 26 из 1000 больных.

Цель и задачи: Изучить эффективность применения тромболитика актилизе у больных ОИМ и ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ на догоспитальном этапе по результатам анализа карт вызовов.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ карт вызовов скорой медицинской помощи г. Алматы у больных ОИМ и ОКС. Активное применение ТЛТ на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь) началось в 2010 году в рамках реализации Государственной программы по снижению смертности от болезней системы кровообращения.

В 2010 г. ТЛТ проведена 699 больным, 2011— 786, 2012— 967, за 9 месяцев 2013 г. — 738.

ТЛТ проведена препаратом АКТИЛИЗЕ у 356 больных ОКС с подъемом ST и инфарктом миокарда. Мужчин — 194, женщин — 162.

Методика введения: до начала лечения тромболитиком вводят 5000 МЕ гепарина в/в затем 15 мг в актилизе виде болюсной внутривенной инъекции, 50 мг в виде внутривенного введения в течение первых 30 минут, с последующим введением 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы 100 мг.

Таблица 1.

Состав больных по возрасту и полу

Одними из показаний к тромболитической терапии являются острый инфаркт миокарда с зубцом Q в первые 6 часов (возможно до 12 часов) после возникновения симптомов, элевация сегмента ST выше, чем на 2 мВ в двух и более смежных отведениях; для «нижнего» инфаркта миокарда — не менее, чем в двух из отведений II; III; avf; остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса на фоне характерного болевого синдрома, наступивших в первые 12 часов после возникновения симптомов ОИМ.

Результаты исследования и обсуждение. Тромболитическая терапия проведена 356 больным препаратом Актилизе (альтеплаза) — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена тромболитическое средство второго поколения, которое стимулирует фибринолиз сгустков крови. Альтеплаза обладает относительной специфичностью к фибрину. При внутривенном введении она остается относительно неактивной в кровеносном русле. После связывания с фибрином она активизируется стимулируя преобразование плазминогена в плазмин, что ведет к растворению нерастворимых сгустков фибрина. Не обладает антигенными свойствами и поэтому может назначаться повторно.

Рисунок 1. Результаты применения тромболитической терапии (%)

По результатам применения ТЛТ отмечено восстановление проходимости пораженной коронарной артерии у 134 (37,6 %) больных, подтвержденное данными коронарографии. У 30,6 % больных (109 больных) наблюдалось ранее наступление подострого периода, произошло ограничение зоны некроза инфаркта (зарегистрировано на ЭКГ) В 4,8 % случаях (у 17 больных с ОКС) инфаркт миокарда не развился («прерванный инфаркт»), Уменьшения интервала QT на ЭКГ (уменьшение риска внезапной смерти при ОИМ) наблюдалось у 21 больного (5,9 %). Стабилизация гемодинамики (уменьшение ЧСС и нормализация АД) у 26 больных (7,3 %). Появление реперфузионных аритмий (желудочковых экстрасистол) у 52 больных (14,6 %).

Осложнения ТЛТ У 2 больных наблюдалась гипотония. У 12 больных — кровотечения (десневые и постиньекционные гематомы). У 3 больных желудочно-кишечные кровотечения. Умерло 9 больных (2,5 %) у которых состояние расценивалось как крайне тяжелое из-за обширности некроза миокарда и осложнения течении заболевания острой сердечной недостаточностью (острая левожелудочковая недостаточность -3, истинный кардиогенный шок - 6).

    ЭКГ во время инфаркта миокарда                                      ЭКГ после введения актилизе               

  Рисунок 2. ЭКГ до и после ТЛТ

ЭКГ больного С. 71 года инфаркт миокарда задней стенки от 21.08.13 при первом контакте с медицинским персоналом. Отмечается подъем сегмента ST в отведениях II, Ш, avF, депрессия сегмента ST в отведениях V 2—6. После введения 100 мг. Актилизе произошло снижение сегмента ST почти до изоэлектрической линии в отведениях II, Ш, avF и подъем сегмента ST до изолинии в отведениях V 2—6.

Выводы:

1.  ТЛТ способствует восстановлению проходимости тромбированной артерии и тем самым спасению жизни пациента (ограничение зоны некроза, быстрое наступление подострого периода и прерванное течение инфаркта миокарда в первые часы ОИМ)

2.  Догоспитальная терапия может быть начата в среднем на 55 мин раньше, чем в условиях стационара, и сопровождается дополнительным снижением летальности.

3.  Риск летального исхода при ОКС с подъемом ST и ОИМ значительно превышает риск возможных осложнений ТЛТ.

 Список литературы:

1.    Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Методические рекомендации. Абсеитова С.Р. Астана, 2012: С. 34.
2.    Бокарев И.Н., М.Б. Аксенова, Т.В. Хлевчук Острый коронарный синдром и его лечений. — Москва, практическая медицина. — 2009. — 172 с.
3.    Ведение больных с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. Абсеитова С.Р. Астана, 2011: С. 25.
4.    Всероссийское научное общество кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации. 2006; С 32.
5.    Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (версия 2012 г.) Европейский кардиологический журнал Продвинутый доступ Опубликовано 3 мая 2012 г.
6.    Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. — МОРИОН, — 2008. —1404 с.
7.    Рекомендации ЕОК по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с повышением сегмента ST Европейский кардиологический журнал  doi: 10.1093/eurheartj/ehs215.
8.    Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под редакцией Е.И. Чазова , Ю.Н. Беленкова — Москва, Литтера— 2005. — 976 с.
9.    Чазов Е.И., Панченко Е.П. Антитромботическая терапия при остром инфаркте миокарда // Терапевтический архив. — 2000. — № 3. — С. 65 — 75.