ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ ПРИ ГИПОКСИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ

Одним из фатальных осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ) является кардиогенный шок, при котором из-за снижения сократительной способности миокарда отмечается гипоксия многих органов [5]. Вследствие несоответствия между доставкой и потребностью в кислороде формируется гипоксическое поражение печени (ГПП), частота которого среди пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает до 22 % [2].

Клинические симптомы ГПП, обычно, не выражены. Морфологическое исследование, позволяющее установить центролобулярный некроз печени, практически не выполнимо. Характерным является транзиторное «пиковое» повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови. Иногда обнаруживается гипергликемия [1]. У пациентов с ГПП нередко повышены креатинин и мочевина в крови, указывающие на острое повреждение почек (ОПП) [3; 6]. Биохимические показатели нормализуются в течение 3—5 дней или ухудшаются в связи с нарастанием гемодинамических нарушений. Прогноз при ГПП неблагоприятный. У 75 % пациентов наблюдается летальный исход [4].

Цель работы — изучение у больных острым инфарктом миокарда с кардиогенным шоком динамики изменений биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени и почек.

Материал и методы.

В ОРИТ городского кардиологического центра г. Алматы обследовано 39 пациентов ОИМ с кардиогенным шоком, у которых в сыворотке крови отмечалась 20—100 кратное повышение активности аланин (АЛАТ) — и аспартат (АСАТ) — аминотрансфераз. Они составили в 1-ую группу. Средний возраст больных составил 69,7±5,9 лет.

В качестве контроля (2-ая группа) обследовано 25 больных ОИМ с кардиогенным шоком, но без высокой активности АЛАТ и АСАТ. Средний возраст больных этой группы составил 62,3±3,2 лет.

Диагноз ОИМ верифицировали на основании характерных клинических проявлений, данных ЭКГ и повышения уровня тропонина-1.

Критериями исключения были АГ, ЛГ (по данным анамнеза) и ВГ (отрицательные серологические маркеры HBV и HCV), цирроз, опухоли, кисты печени, желчнокаменная болезнь (по данным УЗИ).

Биохимические исследования включали определение в сыворотке крови больных содержания общего белка, общего и прямого билирубина, активности АЛАТ и АСАТ, уровня глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины на автоматическом биохимическом анализаторе (COBAS INTEGRA 400 plus).

Гемодинамические показатели оценивались с помощью измерения артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), фракции выброса (ФВ) сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

РО₂ и РСО₂ крови исследовали с помощью анализатора кислотно-щелочного равновесия (аппарат КЩС-радиометр, ABL-800).

Результаты и их обсуждение.

У пациентов 1–ой группы, наряду с симптомами кардиогенного шока (выраженная кардиалгия, гипотония с систолическим АД<50 мм рт. ст, и диастолическим АД<30 мм рт. ст., олиго/анурия) наблюдалась тяжелая ХСН (одышка в покое, акроцианоз, отеки, снижение ФВ до 35,5±2,8 %), фибрилляция предсердий и несколько повышенное ЦВД.

Клиническими симптомами поражения печени у больных 1-ой группы были умеренная гепатомегалия у 25 %, спленомегалия у 5 % и невыраженные признаки холестаза (субиктеричность кожных покровов и склер) — у 7,7 %, которые отсутствовали у пациентов 2-ой группы.

У пациентов 1-ой группы характерным было значительное снижение РО₂=31,6±2,7 мм рт. ст., и увеличение РСО₂>43,9±4,2 мм рт. ст, чем в группе пациентов 2-ой группы.

В 1-ой группе больных наблюдались пиковые повышения активности ферментов: АЛАТ — 835,4±13,4u/l (размах выборки — 550 — 1950 u/l, в норме до 45 u/l) и АсАТ — 1752,0±18,5 u/l (размах выборки 635,2 — 3200 u/l, в норме до 35 u/l). Повышение активности трансаминаз, как правило, наблюдалось во 2-ой день, достигая наивысших значений в 3-ий день, что совпадало с развитием и нарастанием симптомов кардиогенного шока (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика активности АЛАТ и АСАТ у больных ОИМ с ГПП

По мере восстановления РО₂, в результате проводимых лечебных мероприятий в сочетании с дозированной оксигенотерапией, на 5-ый день соответственно, в 3 раза снижалась активность АЛАТ и АСАТ. Однако, значения АСАТ все еще превышали референсные значения более чем в 10 раз.

У пациентов 2-ой группы активность трансаминаз наблюдалась в пределах референсных значений. Различия между показателями 1-ой и 2-ой группы статистически достоверны (р<0.001).

У 3-х (7,7 %) пациентов с неярко выраженными симптомами холестаза наблюдалось повышенное содержание в сыворотке общего (32,7±2,1 mkmol/l) и прямого билирубина (19,2±2,1 mkmol/l).

У всех больных 1-ой группы уровень глюкозы был повышен (8,9±3,7 mmol/l), что можно расценивать как еще одно нарушение функции печени — углеводного обмена. Угнетение липидного обмена характеризовалось снижением уровня холестерина (2,1±0,9 mmol/l). Во 2-ой группе больных гипергликемия и гипохолестеринемия не наблюдались.

У всех больных 1-ой группы отмечено значительное повышение уровней креатинина (204,8±14,3 mmol/l) и мочевины крови (15,6±1,7 mmol/l. Эти показатели имели прямую корреляционную связь с повышением активности трансаминаз и снижались по мере нормализации функциональных тестов печени. ОПП, очевидно, обусловленное теми же патофизиологическими процессами — гипоксией, также носило транзиторный характер.

Прогноз у пациентов с ГПП зависел от тяжести основного заболевания и прогрессирования нарушений гемодинамических показателей. Из 39 пациентов 1-ой группы нормализация клинико-лабораторных показателей на 4—5 день лечения наблюдалась лишь у 8 (20,5 %) пациентов.

31 (79,5 %) пациентов, несмотря на проводимую интенсивную терапию, умерли через 6 дней после формирования ГПП. Основной причиной смерти явилась острая левожелудочковая и полиорганная недостаточность. Во 2-ой группе пациентов летального исхода не наблюдалось.

Выводы.

1.  Гипоксическое повреждение печени наблюдается в у лиц старческого возраста с инфарктом миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком в сочетании с сердечной недостаточностью, нарушением ритма и уменьшением фракции выброса сердца, гипотонией, снижением РО₂.

2.  Характерным для гипоксического поражения печени являются: «пиковое» повышение аминотрансфераз крови, превышающие верхние показатели референсных значений более чем в 20—100 раз, с превалированием активности АСАТ (коэффициент де Ритиса — АСАТ/АЛАТ ≥ 2,5),

3.  У пациентов с острым инфарктом миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком, гипоксическое повреждение печени, острое повреждение почек (гепаторенальный синдром), нарушение метаболизма углеводов и липидов, являются составляющими компонентами полиорганной недостаточности, что можно расценивать как предикторы риска летального исхода, частота которого составила 79,5 %.

Список литературы:
1.    Birrer R., Takuda Y., Takara T. Hypoxic Hepatopathy: Pathophysiology and Prognosis //Internal Medicine. — 2007, vol. 46 (14). — P. 1063—1070.
2.    Ebert E.C. Hypoxic liver injury //Mayo Clinic Proceedings. — 2006. — vol. 81(9). — P. 1232—1236.
3.    Fuhrmann V., Kneidinger N., Herkner H. et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients // Intensive Care Medicine. — 2009. — vol. 35. — P. 1397—1405.
4.    Henrion J. Hypoxic hepatitis // Liver International. — 2012. — vol. 32 (7). — P. 1039—1052.
5.    Jeger R.V., Radovanovic D., Hunziker P.R. et al.; for the AMIS Plus Registry Investigators. Ten-Year Trends in the Incidence and Treatment of Cardiogenic Shock // Annals of Internal Medicine. — 2008, vol. 149 (9). — P. 618—626.
6.    Strassburg C.P. Gastrointestinal disorders of the critically ill. Shock liver. Best Practice Research // Clinical Gastroenterology. — 2003. — vol. 17 (3). — P. 369—381.