ИСКУССТВЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГИХ С МЛУ И ШЛУ

Актуальность. С 90-х годов у пациентов с туберкулезом легких отмечается увеличение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, что приводит к необходимости использования альтернативных методик лечения, одной из которых является искусственный пневмоторакс.

Искусственный пневмоторакс (ИП) — метод коллапсотерапии, который заключается во введении воздуха в плевральную полость при помощи аппарата для создания коллапса легких. Метод широко применялся с конца XIX до начала XX века. С 60-х годов XX века метод утратил свою актуальность вследствие открытия новых противотуберкулезных лекарственных средств (изониазид, рифампицин, стрептомицин, ПАСК и др.). Однако с 90-х годов из-за формирования устойчивости к ним фтизиатры снова вернулись к методу лечебной коллапсотерапии, который используются и в наше время [1].

Есть несколько теорий, которые объясняют механизм действия искусственного пневмоторакса. Однако общепризнанным является лишь то, что введение газа в плевральную полость препятствует сцеплению легкого с париетальной плеврой [2, c. 25].

Сущность процессов репарации в коллабированном легком заключается в уменьшении экссудативной и развитии продуктивной фазы воспаления. В исходе пролиферации альвеолярного эпителия, мезенхимальных элементов, эндотелия капилляров развивается фиброз легочной ткани. Очаги деструкции легочной ткани инкапсулируются, обызвествляются или гиалинизируются [2, c. 36].

Цель: исследовать эффективность метода искусственного пневмоторакса в совокупности с использованием химиопрепаратов у пациентов с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ.

Задачи:

1. Проанализировать эффективность использования метода искусственного пневмоторакса у пациентов с МЛУ и ШЛУ, у которых не прогнозировались успешные результаты проводимого лечения противотуберкулезными препаратами.

2. Изучить зависимость эффективности лечения искусственным пневмотораксом у пациентов с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ от длительности проведения противотуберкулезной терапии.

3. Исследовать исходы лечения искусственным пневмотораксом в зависимости от длительности его наложения.

Материал и методы.

Было проведено ретроспективное, когортное, открытое, сравнительное исследование пациентов, которые проходили лечение на базе РНПЦ «Фтизиатрии и пульмонологии».

Были изучены истории болезней 115 пациентов с МЛУ и ШЛУ, которые лечились в хирургическом отделении РНПЦ «Фтизиатрии и пульмонологии» в 2007—2011 гг.

Пациенты были разделены на 2 группы:

• опытная группа (ОГ) — пациенты, которым сначала проводилась химиотерапия, а потом искусственный пневмоторакс;
• контрольная группа (КГ) — пациенты, для лечения которых использовалось только применение противотуберкулезных препаратов.

Все пациенты были сопоставимы по социально-бытовым условиям проживания, клинической и демографической характеристике (табл. 1).

В процессе статистической обработки полученных данных применялись программы «Статистика 8.0» и «Stats Calculator». Для оценки нормальности распределения признаков нами был использован критерий Шапиро-Уилка. Применялись и непараметрические методы для установления: связи признаков — коэффициент Спирмена, достоверных различий между группами — критерии Манна-Уитни (две независимые группы), Крускала-Уоллиса (более двух независимых групп), эффективности — критерий c².

Результаты считались достоверными при уровне р<0,05.

Таблица 1.

Клиническая и демографическая характеристика пациентов ОГ и КГ

Примечание: ¹Результаты представлены в виде Me (25÷75 процентиль).

После построения таблицы сопряженности результаты анализировались при помощи показателей доказательной медицины: относительное снижение риска (ОРС, Relative Risk Reduction, RRR), абсолютное снижение риска (АСР, Absolute Risk Reduction, ARR), и число пациентов, подвергаемых лечению для предотвращения одного нежелательного исхода (ЧПЛП, Number Needed to Treat, NNT).

Результаты и обсуждение.

В результате проведенной работы нами было установлено, что искусственный пневмотракс – эффективная методика лечения пациентов с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ (c²=17,93, p<0,05) (табл. 2).

Было вычислены показатели: ОРС=79,9 % с 95 % ДИ 54,2,6—91,1 %, АСР=36,6 % с 95 % ДИ 20,3 %—51,3 % и ЧПЛП=2 с 95 % ДИ 2—5. Исходя из этого, мы можем сказать, что применение ИП в 79,9 % случаев предотвратило увеличение деструктивных изменений, рост размеров и количества очагов. С 95 % вероятностью можно утверждать, что как минимум у каждого 5-ого пациента с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ после наложения ИП будет наступать закрытие полости или уменьшение ее размеров.

Таблица 2.

Результаты эффективности наложение ИП по оценке изменений рентгенографической картины

Была отмечена связь между продолжительностью лечения противотуберкулезными препаратами до наложения ИП и изменениями рентгенологической картины (p= 0,010806). При тщательном анализе этих данных было выявлено, что наилучший результат наблюдался у тех пациентов, которым проводилось лечение противотуберкулезными препаратами до 4 месяцев до момента наложения ИП (c²=20,19, р=0,002) (табл. 3).

Таблица 3.

Эффективность использования ИП в зависимости от длительности проведения химиотерапии по данным динамики рентгенкартины

В процессе изучения эффективности ИП в зависимости от длительности его наложения выявлены статистически значимые различия (Kruskal-Wallis test: H=6,049823 p =0,0486). Наибольшую эффективность показывает применение ИП в течение 5—6 месяцев (табл. 4).

Таблица 4.

Эффективность ИП в зависимости от длительности его наложения

При использовании ИП как методики лечения пациентов с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ у 35 из 65 пациентов наблюдалось образование плевральных спаек, из-за чего им проводилась видеоторакоскопия с полным пережиганием спаек.

Выводы:

1. С 95 % вероятностью можно утверждать, что как минимум у каждого 5-ого пациента с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ после наложения ИП будет наступать закрытие полости или уменьшение ее размеров.
2. Наилучший результат применения ИП (закрытие полости или уменьшение ее размеров) достигается у пациентов, которые получали химиотерапевтические препараты до 4 месяцев до наложения ИП (c²=20,19, р=0,002).
3. Максимально эффективно применение ИП в течение 5—6 месяцев у пациентов с туберкулезом легких с МЛУ и ШЛУ.

Список литературы:

1. Туберкулез. Борьба с туберкулезом [Электронный ресурс] — Режим доступа — URL http://www.tuberculosis-stop.ru/?Lechenie_tuberkuleza:Kollapsoterapiya (последнее обращение 10.04.2014).
2. Франк Л.А. Лечебный пневмоторакс / Л.А. Франк. — Киргизгосиздат., 1954. — 252 с.