КРУПНЫЙ ПЛОД У ЖЕНЩИН С ГСД: ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ, АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — одно из наиболее частых метаболических нарушений, которое развивается у женщин в период беременности. Его распространенность достигает 2—6 % всех беременных женщин в странах Европы [2] и 14 % — в США [1]. ГСД приводит к ряду тяжелых акушерских и ранних неонатальных осложнений (табл. 1), поэтому требует более пристального внимания акушер-гинекологов.

Таблица 1.

Акушерские осложнения и осложнения раннего неонатального периода у женщин с ГСД [3]

Цель работы: выявить факторы риска развития крупного плода у женщин с ГСД и оценить исходы беременности и перинатальные осложнения у данной категории женщин.

Задачи:

·     Установить частоту рождения крупного плода у женщин с ГСД.

·     Выявить факторы риска развития макросомии у женщин с ГСД.

·     Определить акушерские осложнения и осложнения в раннем неонатальном периоде у женщин с ГСД при наличии макросомии.

Материалы и методы:

В ходе исследования нами был проведен ретроспективный анализ историй родов 84 женщин с ГСД, которые родоразрешены в УЗ «1 ГКБ» г. Минска в 2012—2013 гг, а также изучены 84 истории развития новорожденных. Разработана анкета, в которую включены данные по 100 различным признакам.

В ходе исследования пациентки были разделены на группы по признаку наличия крупного плода (табл. 2).

Таблица 2.

Разделение женщин с ГСД по группам по признаку наличия макросомии

При статистической обработке полученных данных применялись программы «Статистика 6.0» и «Excel». Для оценки нормальности распределения признаков нами был использован критерий Шапиро-Уилка, а также применялись параметрические и непараметрические методы для установления: связи признаков — коэффициент Спирмена, достоверных различий между сраниваемыми группами — критерии Манна-Уитни (две независимые группы), критерий c². Достоверными различия считались при уровне значимости р<0,05.

Группы женщин были сопоставимы по клинико-демографическим показателям (табл. 3), имеющейся у них экстрагенитальной патологии (табл. 4) и гинекологическим заболеваниям (табл. 5).

Таблица 3.

Клинико-демографическая характеристика групп

Примечание: ¹Результаты представлены в виде M±σ.

 ²Результаты представлены в виде Me [25÷75 процентиль].

Таблица 4.

Частота экстрагенитальной патологии у женщин с ГСД в группах

Таблица 5.

Гинекологические заболевания пациенток с ГСД в группах

Результаты и обсуждение.

Было выявлена закономерность рождения крупного плода у женщин с ГСД на фоне ожирения первой степени — 35 % женщин первой группы против 8,9 % второй группы (р<0,01 ) (табл. 6).

Таблица 6.

Индекс массы тела у женщин с ГСД в группах

Примечание: ** — р<0,01

При этом отмечено, что для пациенток первой группы характерно значительное увеличение массы тела во время беременности — более 18 кг у 30 % пациенток (р<0,05) (табл. 7).

Таблица 7.

Нарастание массы тела за беременность у женщин с ГСД в группах

Примечание: * — р<0,05

Изучив акушерский анамнез, мы установили, что у первой группы пациенток достоверно чаще наблюдалась макросомия плода в предыдущие беременности — 40 % женщин против 10,45 % женщин во второй группе (р<0,01) (табл. 8).

Таблица 8.

Акушерский анамнез у пациенток с ГСД в группах

Примечание: ** — р<0,01

При оценке паритета беременности и родов нами было отмечено достоверное увеличение частоты рождения крупного плода у повторнородящих женщин в 70 % случаев (р<0,01) (табл. 9).

Таблица 9.

Паритет родов у женщин с ГСД в разных группах

Примечание: ** — р<0,01

У групп пациенток в третьем триместре беременности одинаково часто наблюдались такие осложнения, как анемия беременных, поздний гестоз, гестационная артериальная гипертензия, угроза преждевременных родов, кольпит и внутрипеченочный холестаз. Однако отмечено достоверное увеличение частоты встречаемости многоводия в III триместре в первой группы по сравнению со второй — 30 и 7 % случаев соответственно (р<0,01) (рис. 1).

Рисунок 1. Осложнения в III триместре беременности в группах

Примечание: ** — р<0,01

Было установлено, что частота применения различных методов родоразрешения в группах не имела достоверных отличалий. С другой стороны, нами отмечено увеличение частоты выполнения операции экстренного кесарева сечения во второй группе, что может быть объяснено адекватным подходом к планированию родоразрешения пациенток первой группы при макросомии (табл. 10).

Таблица 10.

Способы родоразрешения в группах

Большинство новорожденных женщин первой и второй группы родились в сроке 266—294 дней. Недоношенная и переношенная беременность наблюдалась относительно редко (табл. 11).

Таблица 11.

Сроки родоразрешения у женщин с ГСД в зависимости от группы

Проанализировав состояние новорожденных, мы выявили увеличение частоты рождения детей в состоянии асфиксии различной степени тяжести (40 % случаев против 5 %) при макросомии на фоне ГСД матери. Оценка по шкале Апгар нормальных по массе детей от матерей с ГСД была удовлетворительной в 95 % случаев.

Стоит отметить, что двое новорождённых, по одному из первой и второй групп, были переведены на искусственную вентиляцию легких на 5 минуте жизни (рис. 2).

Рисунок 2. Оценка по Апгар новорожденных в разных группах на первой минуте

Примечание: ***— р<0,001

У новорождённых детей от матерей в первой группы в раннем неонатальном периоде достоверно чаще наблюдались такие состояния, как церебральная ишемия смешанного генеза, диабетическая фетопатия, асфиксия различной степени тяжести и респираторный дисстресс-синдром. Достоверных различий по развитию гипербилирубинемии у новорожденных в разных группах нами выявлено не было (рис. 3).

Рисунок 3. Осложнения у новорожденных в раннем неонатальном периоде в группах

Примечание: * — р<0,05; р ** — р<0,01; ***— р<0,001

Проанализировав данные при помощи корреляционного анализа Спирмена, мы выявили положительную корреляционную связь средней силы между массой плода и сроками установления диагноза ГСД матери (R=0,35, p˂0,01), массой плода и показателями УЗИ в 32—34 недели: бипариетальным размером головки и окружностью живота (R=0,43 и R=0,39 соответственно, p˂0,01).

Выводы:

1)  Частота макросомии у пациенток с ГСД составила 20 %. Группы женщин были статистически однородными по возрасту, классу ГСД, гинекологическому и акушерскому анамнезу.

2)  Факторами риска развития макросомии у женщин с ГСД являются: ожирение 1 степени (χ²=7,68, р<0,01); значительное увеличение массы тела за беременность — больше 18 кг (χ²=4,99, р<0,05); рождение крупного плода в предыдущие беременности (χ²=9,22, р<0,01); многоводие в третьем триместре беременности (χ²=6,23, р<0,01); паритет беременности и родов (χ²=4,51, р<0,05).

3)  Ранний неонатальный период при макросомии на фоне ГСД характеризовался увеличением частоты рождения детей в асфиксии (χ²=8,6, р<0,01); с респираторным дисстресс-синдромом (χ²=4,28, р<0,05); диабетической фетопатией (χ²=16,13, р<0,001); церебральной ишемией смешанного генеза (χ²=7,64, р<0,01).

Список литературы:
1.    American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2009. Diabetes Care. 2009; 32: S. 13 — S. 61.
2.    Diabetic Medicine. Diabetes UK 2012 Jul; 29(7): 844—54.
3.    Perkins J.M., Dunn J.P., Jagasia S.M. Perspectives in gestational diabetes mellitus: a review of screening, diagnosis, and treatment. Clinical Diabetes. 2007; 25(2): 57—62.