ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Введение. Этиология.

На фоне длительного течения язвенной болезни при многих перенесенных обострениях и тяжелых болевых приступах, а у некоторых без всякого язвенного анамнеза, наступает прободение язвы. Частота перфорации среди язвенных больных колеблется в пределах 5—18 %. Причиной язвенного осложнения следующие факторы:

• Нарушение нервных и гуморальных механизмов, которые регулируют деятельность гастродуоденальной зоны;
• Нарушение местных механизмов желудочной секреции;
• Изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Конституция и наследственность;
• Условия внешней среды.
• Физическая нагрузка;
• Нарушения режима питания, грубая пища и спиртные напитки.

Многие авторы отмечали увеличение количества прободений.Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин (7:1), чаще в возрасте 20—40 лет. Наибольшее количество перфораций отмечается в осеннем и весеннем сезоне, что совпадает и с частотой обострения язвенной болезни. В 70 % случаев прободные язвы происходит во время светлых промежутков и в 30 % — в период обострения язвенной болезни. В общих статистиках авторы пишут , что язвы желудка состовляют — 77,5 % , а язвы дуоденум — 22,5 %.

Различают перфорации свободные и прикрытые. Чаше наблюдается префорация в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. При прикрытой перфорации перфоративное отверствие бывает закрыто соседним органом (печень, большой сальник, мезаколон, поджелудочная железа), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки или прикрыто кусочком плотной пищи.

Патогенез:

Пути действия раздражителей на желудок:

1. Нервный путь включает кору больших полушарий — промежуточный центр — центр блуждающего нерва — блуждающий нерв. В результате действия стрессовых факторов наступает дискоординация работы коры и подкорки, нарушается деятельность гипоталамуса, происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что приводит к повышенной выработке соляной кислоты и пепсина, усиления перистальтики желудка и спазма его сосудов.
2. Гуморальный путь реализируется через гипоталамо-гипофизарный комплекс через выделение кортиколиберина, кортикотропина, а затем — через корковое вещество надпочечников (экскреция глюкокортикоидов).

Классификация (В.С. Савельев 2006 г.).

Этиология:

• Перфорация хронической язвы;
• Перфорация острой язвы.

Локализация перфорации:

• Язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;
• Язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

Клиническая форма: В свободную брюшную полость (в том числе прикрытая):

• Атипичная: в сальниковую сумку, малый и большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолириованную спайками полость;
• Сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;
• Сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

По количеством язвы:

• Одиночные;
• Множественные.

По размером (диаметром) язвы:

• Малые — до 0,5 см;
• Средние — 0,5—1 см;
• Большие — 1,1—2,9 см;
• Гигантские — 3см.

По фазе процесса:

• Обострение.
• Неполная ремиссия.
• Полная ремиссия.

По клиническому течению:

• Латентная язвенная болезнь.
• Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.
•  Заболевание средней тяжести (1—2 рецидива в год).
• Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.

Фаза течения перитонита (клинический период):

• Химический перитонит (период первичного шока);
• Бактериальный перитонит (период ложного благопалучения);
• Разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

По осложнений:

• Кровотечение;
• Пенетраця;
• Перфорация;
• Стенозирование;
• Малигнизация.

Клинический период:

Симптомы:

1. Резкая боль в эпигастральной области;
2. Напряжение брюшной стенки;
3. Наличие язвенного анамнеза.

Первая стадия длится 3—6 часов. Классическим симптомом прободения гастродуоденальной язвы является в этой стадии внезапно возникшая сильная боль, которую сравнивают с ударом кенжала. Больной хватается руками за живот, присаживается на корточки или тот час же ложится, не выбирая места, потягивает ноги к животу и застывает в вынужденной позе. Боли бывает настолько сильнами, что больные иногда впадают в состояние шока. Больные находится в состоянии прострации; страдальческое выражие лица, кожа землистым оттенком, дыхание поверхностное. Язык влажный. Живот докообразно напряжен, у худощавых больных видны мышечные перемычки. Температуры тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 минуту. Исследования через прямую кишку в первые часы может не дать полезных сведений, но сразвитием перитонита появляется болезненность складки брюшины, а температура прямой кишке становится значительно выше.

Симптом Спажерского — при перкусии определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком.

Симптом Бруннера — при аускуьтации выявляют шум трения диафрагмы.

Симптом триада Гюстена — распростронения сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение в подложечной облости, металиический звон на выдохе.

Симптом Кинесберга — при аускультации жесткое дыхание в верхнем отделе живота.

Симптом Дзбановского — поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.

Симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие выслушивания перистальтики.

Симптом Кервена — воздух из желудка через перфораьтвное отверствие поднимется под диафрагму, а жидкое содержимое под действием силы тяжести стекает вниз.

Симптом Эллеккера — двусторонняя иррадиация болей в надплечье и по диафрагмальному нерву.

Вторая стадия через 5—6 ч после перфорации интенсивность болей стихает, картина шока стушевывается,наступает как бы некоторое улучшение, уменьшается напряжение брюшной стенки — это «период мнимного блогополучия». Оно свидетельствует о переходе патологического процесса в следующую фазу: от шока к явлением токсемии и нарушения обменных процессов. Больной нередко становится эйфоричным. Дыхание учащено, температура субфебрильная или нормальная. Пульс учащен (70—80 ударов в мин), АД нормальное. Язык и слизистые оболочки рта сухие. Напряжение передней брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Исследования через прямую кишку выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови умеренный лейкоцитоз.

Стадия перитонита наступает через 8—12 ч. Состояние больного становится тяжелым, боль в животе умеренная. Учащается пульс(до 120—140 ударов в минуту), температура тела высокая (38—40*С), а иногда понижена. Развивается парез кишечника и напаряжение мышцы сменяется нарастающим вздутием живота с резким симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением в отлогих местах живота-все это свидетельствует диффухном перитоните.

Диагностика.

При пальцевом исслдеовании выявляется резкая болезненность в дуглосовом пространстве (Симптом Куленкамфа). В случае скопления в малом тазу большого количества экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки.

Прямым рентгенологическом и ультразвуковым признаком прободной язвы является наличие свободного газа под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в вертикальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах прободения отмечается пневматоз тонкого и толстого кишечника. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии (в желудок вводится через зонд 150—200 мл воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследовании. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в сложных ситуациях, дать точную картину локализации язвы и ее разаеров, обнаружить сочетанные осложнения.

В лабораторных показателях: увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево, появляются признаки токсических изменений крови, падает гемоглобин, повышается остаточный азот крови, уменьшается уровень хлоридов, появляются прогрессирующие признаки ацидоза. Нарастающая интоксикация, дефицит электролитов, большая потеря белка, токсические, дегенеративные изменения почках, печени, в сердце и других органах приводят больного к смерти.

Выявление наличия в биоптате слизистой оболочки исследуемого органа микробов типа Helikobakcter pylori (быстрый уреазный тест, цитологический, гистологический методы, или выращивание культуры, дыхательный тест); Рентгеноскопия желудка и 12-перстой кишки с контрастированием бариевой суспензией; РН-метрическое исследование кислотообразовательной функции желудка; Исследование желудочной секреции.

Дифференциальный диагноз:

1. С неспецифическими (хронический гастрит, дуоденит и пилородуоденит, рак желудка) и специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз) желудка.
2. С заболеваниями внешних желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит).
3. С заболеваниями поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухолями поджелудочной железы — синдром Золлингера).
4. С заболеваниями кишечника (дуоденостаз, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аппендицит, хронический гастроэнтерит).
5. С внутренними и внешними грыжами (диафрагмальная, пупочная).
6. С симптоматическими язвами (стрессовые, медикаментозные, токсичные).

Лечение:

Лечебная тактика зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным.

При обострении язвенная болезнь используют комбинацию антибактериальных средств, при которой, помимо указанных агентов, больному назначается мощный антисекреторный препарат.

Трехкомпонентная схема № 1.

1. Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.
2. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
3. Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки.

Трехкомпонентная схема № 2.

1. Нексиум 40 мг или омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг или лансопразол 30 мг или париет 20 мг 2 раза в сутки.
2. Метронидазол 400 мг 3 раза в сутки.
3. Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

Трехкомпонентная схема № 3.

1. Нексиум 40 мг или омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг или лансопразол 30 мг или париет 20 мг 2 раза в сутки.
2. Тинидазол 500 мг 4 раза в сутки.
3. Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

1. Диетотерапию (диета № 1А, 1Б по Певзнеру).
2. Физиотерапия (ультразвуковое лечение).
3. Медикаментозная терапия.
4. Санаторно-курортное лечение рекомендуется вне стадии обострения язвенной болезни. При язвенной болезни с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2—3 ч после еды (Железноводск, Миргород, Боржоми, Арзни).

Хирургические лечения:

Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. Перфорация язвы.
2. Профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем.
3. Рубцево-язвенный стеноз пилоруса и 12-перстной кишки.
4. Малигнизация язвы.

Относительные показания:

1. Неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки с выраженным болевым синдромом и диспептическими проявлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения на протяжении 2—3 лет.
2. Неосложненная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения.

Принципы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:

1. Ликвидация кислотно-пептического фактора.
2. Удаление язвы.
3. Улучшение моторно-эвакуаторной функции_.

Методы операций. Органосохраняющие операции.

• Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой. Показана при локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии инфильтрата и рубцовой деформации выходного отдела желудка
• Стволовая ваготомия с пилоропластикой. Язву иссекают экономно, затем продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилороплстикупо Гейнеке-Микуличу.
• Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикаой.
• Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах 2 типа, когда обнаруживают перфорацию 12-перстной кишки и одновременно хроническую язву желудка;
• Экономия резекция желудка со стволовой ваготомией показана при прободной язве желудка, при отсуствии перитонита и повышенного операционного риска.

Принципы ведения послеоперационного периода;

1. Возобновление ОЦК (контроль ОЦК, ЧСС, АД, ЦВД).
2. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
3. Профилактика легочных осложнений.
4. Антибактериальная терапия (по выбору).
5. Коррекция водно-электролитного, белкового равновесия, парентеральное питание (индивидуально).
6. Декомпрессия желудка (приводящей петли) фракционным или постоянным методом.

Специфические осложнения при операциях по поводу язвенной болезни:

1. Недостаточность культи 12-перстной кишки.
2. Несостоятельность швов анастомоза.
3. Ишемический некроз культи желудка.
4. Кровотечение.
5. Повреждение внепеченочных желчных путей.
6. Послеоперационный панкреатит.
7. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.
8. Повреждение пищевода.
9. Ишемический некроз малой кривизны и кардиальной части желудка.

Терминология:

1. Язва — повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта, возникающее в результате разрушающего воздействия на нее пепсина и соляной кислоты.
2. Малигнизация — (от лат. malignus — злой, вредный, гибельный), превращение исходно незлокачественной клетки в клетку злокачественной опухоли.
3. Ваготомия — хирургическое рассечение блуждающего нерва или его отдельных ветвей, применяемое в лечении язвенной болезни, для снижения секреции (выделения) соляной кислоты в желудке.
4. Пенетрация — язвы (penetratio ulceris; лат. penetratio проникновение) — осложнение язвенной болезни в видераспространения инфильтративнодеструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки втолщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.
5. Резекция — лат. resectio отсечение мед. Оперативное удаление пораженного болезнью органа, кости или части их. Резекция кишки.
6. Эктомия — (ectomia; греч. ektome вырезание, иссечение, удаление) хирургическая операция: удаление тканей или органа;
7. Анастомоз — (греч.) совпадение; в анатомии соединение двух кровеносных или лимфатических сосудов или кишечников с целью их сращения.

Список литературы:

1. Бабак О.Я. «Психосоматические нарушения при язвенной болезни и способ их коррекции» // Соврем. гастроэнтерология. — 2003. — № 2 (12). — С. 65—67.
2. Барыкина Н.В и Зарянская В.Г «Хирургия для фельдшеров» // Практикум // Ростов на Дону 2003 г. 391—412 с.
3. Куприянова И.Н. «Изменение микроциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки»: авто реф. дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1998. — 24 с.
4. Егишян Р.Е. «Гемодинамические изменения при язвенной болезни» // Третьий Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: материалы. — М.; Л., 1984. — Т. 1. — С. 315—316.
5. Егишян Р.Е. «Состояние общей и регионарной гемодинамики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» // Актуальные проблемы гастроэнтерологии — Л., 1985. — С. 57—61.
6. Нурахманов Б.Д «Клиническая хирургия» Алматы-2012 год // Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // 191—200 с.
7. Чонка И.И «Лекция язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» // презентация-слайды.