ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Острый аппендицит занимает первое место и составляет 90—94 % среди всей острой хирургической патологии органов брюшной полости, сопровождается развитием сепсиса и перитонита [1, с. 159]. По данным различных авторов показатель летальности среди детей с тяжёлым сепсисом составляет 7—16 %, при септическом шоке от 18—36 % у детей старше 1 года до 72—80 % у новорождённых. Абдоминальный сепсис относят к тяжёлому патологическому состоянию, которое требует не только ранней диагностики, но и своевременного начала интенсивной терапии [3, с. 28]. В детской практике диагноз генерализованной формы инфекции и сепсиса устанавливают согласно критериям диагностики сепсиса, принятым на Международной согласительной конференции по дефиниции педиатрического сепсиса (Сан-Антонио, 2002) [3; 4, с. 16]. Высокая частота встречаемости острого аппендицита, его деструктивных и осложнённых форм в детской практике определяют актуальность изучения частоты встречаемости системной воспалительной реакции при остром аппендиците и поиск эффективных методов лечения генерализованной формы абдоминальной инфекции у детей.

Целью исследования стало изучение частоты встречаемости и особенностей лечения абдоминальной инфекции при остром аппендиците у детей.

Материалы и методы. Проведён проспективный анализ результатов лечения 102 детей старше 2 лет с различными формами острого аппендицита, проходивших лечение в отделении детской хирургии МБУЗ ГКБ № 1 г. Челябинска в 2012 году. В ходе сравнительного анализа все вошедшие в исследование дети были разделены по возрасту на 3 возрастные категории: 1) 2—5 лет; 2) 6—12 лет; 3) 13—17 лет. В каждой из возрастных категорий были выделены по две группы больных: основная и группа сравнения. В основную группу вошли пациенты, имеющие клинику генерализованной формы инфекции, а в группу сравнения были включены пациенты с локальной формой инфекции. Всем больным, поступившим в стационар, выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, термометрию. Оперативное лечение у всех больных включало аппендэктомию, по показаниям использовали дренирование брюшной полости. В предоперационном и послеоперационном периоде больные получали антибактериальные препараты, НПВС, в ряде случаев проводили инфузионную терапию, местное лечение включало ежедневные перевязки и своевременное удаление дренажей. Статистическую обработку данных производили путём расчёта критериев Крускала-Уоллиса и χ² с поправкой Йейтса, с уровнем значимости менее 5 %.

Результаты. Острый аппендицит в 80,4 % случаев отмечали у детей в возрасте 6—12 лет, а доля пациентов с данной патологией младше 6 лет или старше 12 лет составила по 9,8 %. Во всех возрастных группах преобладали мальчики. При анализе признаки генерализованной формы абдоминальной инфекции отмечали у 35,3 % детей (n=36), а в 64,7 % случаев (n=66) острый аппендицит соответствовал клинике локальной инфекции. Генерализованную форму аппендицита имели 20 % детей 2—5 лет, 32,9 % детей 6—12 лет и 70 % детей старше 12 лет (р>0,05). У остальных детей данных возрастных групп отмечали локальную форму абдоминальной инфекции. Средние сроки госпитализации в стационар от начала заболевания при локальной инфекции составляли 8±0,4-11,1±0,3 часов, а при генерализованной — 15±0,9—16,4±0,3 часов (р<0,05).

При анализе клинических случаев у детей 2—5 лет развитие генерализованной формы инфекции отмечено в 33 % случаев гангренозной формы аппендицита с перитонитом и в 50 % случаев катарального аппендицита, при этом все клинические случаи флегмонозного аппендицита имели симптомы локальной инфекции. У детей 6—12 лет развитие системной воспалительной реакции было характерно для 69 % случаев гангренозного аппендицита, 28 % случаев флегмонозного и лишь 14 % случаев катарального аппендицита. При этом 50—75 % случаев перфорации червеобразного отростка и вторичного перитонита также сопровождала клиника генерализованной формы инфекции. У детей старше 12 лет развитие системного воспалительного ответа было характерно для 70 % случаев неосложнённого флегмонозного аппендицита и для 100 % случаев аппендицита, осложнённого местным перитонитом.

В ходе комплексного лечения острого аппендицита детям всех возрастных групп выполняли оперативные вмешательства, направленные на санацию очага инфекции. Согласно полученным данным всем детям с различными видами острого аппендицита через 2,8—5,4 часа после госпитализации была выполнена аппендэктомия. Диагностическую лапароскопию использовали у 3 детей 6—12 лет, а в остальных возрастных группах диагноз устанавливали по данным клинического осмотра. Среди вариантов оперативного вмешательства доля антеградной аппендэктомии составила 83,6—100 %. Ретроградная аппендэктомия была выполнена детям 6—12 лет в 9,1 % случаев при локальной форме аппендицита и в 3,7 % случаев при генерализованной форме инфекции (p<0,05). А у детей старше 12 лет ретроградную аппендэктомию выполнили у 14,3 % пациентов с клиникой генерализованной формы абдоминальной инфекции.

Сочетание клиники аппендицита с симптомами местного отграниченного или не отграниченного перитонита стало показанием к дренированию брюшной полости сигарообразными или трубчатыми дренажами, которое использовали при локальной инфекции у 12,5 % детей 2—5 лет и у 3,6 % детей 6—12 летнего возраста (p<0,05). При генерализованной форме абдоминальной инфекции дренирование брюшной полости использовали у 33,3 % пациентов 6—12 лет, у 42,9 % детей старше 12 лет и у 50 % детей 2—5 летнего возраста (р<0,05).

В комплексное лечение детей с острым аппендицитом наряду с хирургической санацией очага инфекции входила медикаментозная терапия, направленная на элиминацию возбудителя инфекции и купирование эндотоксемии и воспалительной реакции организма.

Применение коротких курсов введения антибиотиков при генерализованной форме инфекции считают необоснованным с патогенетической точки зрения, но в то же время своевременная хирургическая санация очага воспаления и полное удаление источника инфекции во время оперативного вмешательства по поводу неосложнённых перитонитом форм острого аппендицита позволило получить хороший клинический эффект от применения антибиотиков в течение 2,5—2,7 суток. Полноценную антибактериальную терапию при локальной форме острого аппендицита использовали в 33,3—50,9 % случаев, а при генерализованной форме аппендицита у 71,4—100 % детей различного возраста.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что применение комбинации антибиотиков при генерализованной форме абдоминальной инфекции, позволяет эффективно и быстро снизить микробную нагрузку на организм ребёнка.

Сравнивая среднюю продолжительность курсов антибиотикотерапии, следует отметить, что у детей младше 12 лет курс лечения при генерализованной форме инфекции составил 6,5—7 суток, и он был достоверно длиннее курса лечения при локальной инфекции (5,2—5,5 суток). В отличие от этого у детей старше 12 лет курс терапии антибиотиками вне зависимости от формы инфекции был минимальным и составлял 5—5,2 суток.

Анализ применяемой у детей с острым аппендицитом инфузионной детоксикационной терапии показал, что при локальной форме инфекции данный вид лечения использовали у 50 % детей 2—5 лет и у 29,1—33,3 % детей старше 6 летнего возраста. При этом на фоне клиники генерализованной формы острого аппендицита внутривенную инфузию кристаллоидов в объёме 500—647,8 мл использовали у 100 % детей 2—5 лет и 37 % детей 6—12 летнего возраста, а у пациентов старше 12 лет данный вид лечения не применяли. У детей, которым использовали внутривенное введение растворов, синдром системного воспалительного ответа чаще купировался в первые 72 часа от начала лечения и хирургической санации очага инфекции и носил компенсированный характер. В то же время отказ от использования внутривенной инфузии малых объёмов кристаллоидов у детей с генерализованной формой острого аппендицита в возрасте старше 6 лет в раннем послеоперационном периоде в 30,4 % случаев сопровождалось сохранением симптомов системной воспалительной реакции более 72 часов, что соответствовало клинике абдоминального сепсиса.

Курс применения нестероидных противовоспалительных средств у детей всех возрастных групп составлял от 4 до 6,7 суток и был более продолжительным у детей 2—5 лет и более коротким у детей старше 12 летнего возраста. Более чёткая взаимосвязь между продолжительностью курса лечения нестероидными противовоспалительными средствами и генерализованной формой инфекции прослеживается только у детей младше 6 лет. В более старшем возрасте продолжительность применения данных средств не зависела от клинических особенностей формы инфекции и в большей степени определялась сроками сохранения послеоперационного болевого синдрома.

Выводы:

1. Острый аппендицит у детей старше 2 лет в 64,7 % случаев имел признаки локальной формы инфекции, а в 35,3 % случаев его сопровождал синдром системной воспалительной реакции.
2. Оперативное лечение аппендицита в 93 % случаев было представлено антеградной аппендэктомией, а в 7 % случаев возникла необходимость использования техники ретроградной аппендэктомии. Дренирование брюшной полости использовали при локальной форме аппендицита в 4,5 % случаев, а при генерализованной форме абдоминальной инфекции в 36,1 % случаев.
3. В послеоперационном периоде курс антибиотикопрофилактики использовали у 50 % детей с локальной и 14 % детей с генерализованной формой инфекции, монотерапию антибиотиками использовали у 35 % детей с локальной и 72 % детей с генерализованной формой аппендицита, а сочетание 2 антибиотиков применяли у 9 % детей с локальной и 8,3 % детей с генерализованной формой аппендицита, осложнённого местным перитонитом.
4. Использование в раннем послеоперационном периоде при остром аппендиците внутривенной инфузии кристаллоидов позволило сократить сроки сохранения синдрома системного воспалительного ответа не более 72 часов. В то же время отказ от использования внутривенной инфузии малых объёмов кристаллоидов у детей с генерализованной формой острого аппендицита в возрасте старше 6 лет в 30,4 % случаев сопровождалось сохранением системной воспалительной реакции более 72 часов, что соответствовало клинике абдоминального сепсиса.

Список литературы:

1. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции — СПб.: Питер, 2003. — 853 с.
2. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей — М.: Мокеев, 2001. — 368 с.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика — М.: Литтерра, 2006. — 176 с.
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 352 с.
5. Bochud P.Y. Calandra Th. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implication for future treatment // BMJ 2003. — Vol. 326, № 7383. — Р. 155—163.
6. Bone R., Godzin C., Balk R. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of disease process // Chest. — 1997. — Vol. 112. — P. 235—243.