АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЯХ

Пароксизмальные тахикардии — приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений более 100 (140—250 в минуту) обусловленное нарушением формирования или проведения импульса и сопровождаются гемодинамическими нарушениями различной степени тяжести.

Этиология. Среди причин пароксизмальных тахикардий различают кардиальные и не кардиальные. К кардиальным причинам относят:

• ИБС.
• Инфаркт миокарда, ПИКС.
• Клапанные пороки сердца.
• Кардиомиопатии.
• Миокардиты.
• Операции на сердце.

Не кардиальные:

• Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия, гипомагнийемия, гиперкальциемия).
• Нарушение кислотно-основного состояния.
• Гормональные нарушения (тиреотоксикоз).
• Индуцированные применением лекарственных препаратов.

Определение ведущего этиологического фактора очень важно для определения дальнейшего алгоритма действий. При пароксизмальных тахикардиях, спровоцированных не кардиальными причинами следует прежде всего устранить причину. Антиаритмики в этом случае будут неэффективны.

Патогенез. Происхождение пароксизмальных тахикардий может быть обусловлено несколькими механизмами: нарушение формирования и нарушение проведения импульса. К нарушению формирования импульса относят нарушения функции автоматизма и триггерную активность. Нарушения функции автоматизма заключается в формировании эктопического очага в связи с нарушением метаболизма участка миокарда под влиянием местных биохимических и электролитных нарушений. Кроме того, выраженное влияние на активность миокарда имеет состояние центральной и вегетативной нервной системы. Выделяют два типа нарушений — ускорение нормального автоматизма и патологический автоматизм. Первый определяет наличие пароксизмальных состояний у людей с практически здоровым сердцем. Повреждение миокарда в следствии метаболических, структурных или электролитных нарушений приводит к формированию очага патологического автоматизма.

Нарушение проведения импульса связано с формированием замкнутой петли “re-entry”. Патогенетический механизм заключается в круговом движении импульса в миокарде и волокнах проводящей системы сердца. Различают анатомически детерминированные “re-entry” при наличии дополнительного пути проведения на фоне синдрома WPW и наличии структурных изменений и функционально детерминированные.

Классификация.

1. Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии.

• Синусовая тахикардия.
• Предсердная тахикардия.
• АВ-реципрокная тахикардия.

При наличии дополнительных путей проведения.

• Ортодромная.
• Антидромная.

Без дополнительных путей проведения.

• Типичная (slow-fast).
• Атипичная (fast-slow).

2. Желудочковые пароксизмальные тахикардии.

Для удобства диагностики и принятия решения об объеме оказания медицинской помощи все тахикардии принято делить на тахикардии с узким комплексом (QRS < 0,12 мс) и широкими комплексами (QRS > 0,12 мс).

К тахикардиям с узкими комплексами относятся все суправентрикулярные тахикардии. Клинически протекают более легко, тяжелых нарушений гемодинамики не наблюдается. Пациенты жалуются на тяжесть в голове, головокружение, одышку, ощущение сердцебиения, набухание вен головы и шеи, одышку. Пульс частый, посчитать сложно. АД нормальное или слегка понижено.

К тахикардиям с широкими комплексами относятся все желудочковые тахикардии, а также АВ-реципрокные тахикардии с антидромным проведением и атипичные АВ-реципрокные тахикардии. Данный тип аритмий вызывает тяжелые гемодинамические расстройства. Выраженность симптоматики зависит от длительности приступа. Проявление тахикардии может сопровождаться как слабостью и головокружением, так и резкой гипотензией, приступами стенокардии, синкопальных состояний и острой сердечной недостаточности.

Алгоритм оказания медицинской помощи при пароксизмальных тахикардиях.

При тяжелых нарушениях гемодинамики, сопровождающихся расстройствами сознания, для купирования ритма применяется ЭИТ по жизненным показаниям. Основные виды ЭИТ — дефибрилляция и кардиоверсия. Если существует возможность, применяется кардиоверсия — воздействие постоянного тока, синхронизированного с комплексом QRS. При отсутствии такой возможности применяется дефибрилляция. Эффективная величина разряда для биполярного импульса составляет 180 Дж. Если состояние пациента в данный момент не угрожает жизни, то снимается ЭКГ и в зависимости от картины применяется одна из следующих тактик.

Тахикардия с узкими комплексами QRS. Терапию следует начинать с применения вагусных проб — они эффективны в более чем 40 % случаев суправентрикулярных тахикардий. При неэффективности препаратом выбора является АТФ 10—30 мг в/в болюсно. При отсутствии положительного эффекта вводится верапамил 2,5—5 мг в/в.

Тахикардия с широкими комплексами. Препаратами неотложной помощи являются лидокаин, новокаинамид и амиодарон. Лидокаин вводится в/в по схеме, 50 мг в течении 2 минут с повторением каждые 5 минут до общей дозы 200 мг, далее, в случае отсутствия эффекта, назначается в виде инфузии 2 мг/мин. Амиодарон рекомендуется вводить в/в капельно в дозе 300 мг в течении 5—15 минут, затем — 300 мг в течении часа. Новокаинамид вводится путем непрерывной в/в инфузии со скоростью 20—30 мг/мин до купирования тахикардии, появления гипотензии или достижения максимальной дозы 17 мг/кг.

Особым видом является желудочковая тахикардия по типу «пируэт» — неустойчивая тахиартимия, характеризуется двунаправленными, волнообразно нарастающими комплексами QRS. Развитию «пируэта» предшествуют удлинение интервала QT и частые желудочковые экстрасистолы. Тахикардия чаще всего медикаментозно индуцирована. Удлинение интервала QT провоцирует прием таких препаратов как антиаритмики групп lа, lc, lll, а также трициклические антидепрессанты, фенотиазины, некоторые противовирусные и противогрибковые препараты. Тахикардия типа «пирует» является одним из основных предикторов внезапной коронарной смерти и приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям. Для коррекции состояния требуется срочная отмена препарата, спровоцировавшего тахикардию, а также введение 10—20 мл 20 % раствора магния сульфата, растворенного в 20 мл 5 % глюкозы. Введение антиаритмиков групп lа, lc, lll категорически противопоказано.

Фибрилляция и трепетание предсердий. В рекомендациях ACC/AHA/ESC (2006) фибрилляцию предсердий определяют как суправентрикулярную тахиаритмию, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий с ухудшением вследствие этого их механической функции. Различают следующие клинические варианты течения фибрилляции предсердий: впервые возникшая, пароксизмальная, персистирующая и перманентная. Выделяют симптомное и бессимптомное течение впервые возникшей фибрилляции. Данное определение применяется если длительность существующего приступа установить не удается и нет данных о предшествующих эпизодах. Приступ пароксизма фибрилляции предсердий длится до 7 дней, в среднем до 48 часов, и купируется самостоятельно. Длительность персистирующей фибрилляции превышает 7 дней, при этом синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается. Постоянная форма — длительно существующая фибрилляция, при которой контроль частоты сердечных сокращений обеспечивает достаточный уровень жизнедеятельности пациента, а восстановление синусового ритма является целесообразным. Клинические симптомы фибрилляции разнообразны и не коррелируются с длительностью приступа. Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA) предложила специальную классификацию выраженности клинических симптомов: EHRA I — бессимптомная форма, EHRA II — мягкая, обычная активность не изменяется, EHRA III — выраженная, обычная активность снижается, EHRA IV — инвалидизирующая.

В настоящее время существуют две стратегии ведения пациентов с различными формами фибрилляции — контроль ритма и контроль частоты. Для контроля ритма применяется электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Препаратами выбора для контроля ритма являются: амиодарон, дизопирамид, пропафенон, соталол. Для контроля частоты применяются бетаблокаторы (метопролол, пропранолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил), сердечные гликозиды (дигоксин), блокаторы калиевых каналов (амиодарон).

Алгоритм помощи должен подбираться каждому пациенту индивидуально. В подборе стратегии должны учитываться длительность и частота приступов, выраженность клинических симптомов. Контроль ритма следует применять при наличии выраженной симптоматики и возможности длительного поддержания синусового ритма. Во всех остальных случаях прибегают к контролю частоты. Кроме того, все пациенты должны принимать соответствующую антикоагулянтную терапию пожизненно с момента выявления фибрилляции под контролем МНО для предотвращения тромботических осложнений (тромбоэмболия, инсульт). Наиболее неблагоприятна в этом отношении пароксизмальная форма бессимптомной фибрилляции предсердий. Также следует помнить о том что бессимптомные приступы любой длительности могут быть и при симптомном течении патологии.

Трепетание предсердий — суправентрикулярное нарушение ритма, по клиническим аспектам напоминающее мерцательную аритмию. Однако, трепетание предсердий является более устойчивым ритмом и не склонно к самостоятельному купированию. При наличии тяжелых гемодинамических расстройств единственно эффективным методом восстановления синусового ритма является электрическая кардиоверсия с предшествующей антикоагулянтной подготовкой.

Таким образом, для оказания помощи больному следует в первую очередь оценить состояние гемодинамики. При тяжелых нарушениях всем без исключения показана ЭИТ по жизненным показаниям. В случае некритического состояния следует записать ЭКГ для оценки угроз и выбора тактики лечения. Интенсивность терапии и выбор препаратов будут зависеть от топической локализации источника тахиаритмии и его влияния на гемодинамику, продолжительности и частоты приступов.

Список литературы:

1. Антиаритмические средства. Изд. 2-е пер. с англ. под ред. проф. Ю.М. Позднякова, А.В. Тарасова. — М.: «Издательство БИНОМ» 2009. — 200 с., ил. — ISBN 978-5-9518-0371-9.
2. Интенсивная терапия / В.Д. Малышева [и др.]; под ред. проф. В.Д. Малышева. — М.: Медицина, 2002 г. — 584 с.: ил. — ISBN 5-225-04617-7.
3. Руководство по нарушениям ритма сердца / под ред. Е.И. Чазова, С.П. Голицына. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 416 с. — ISBN 978–5–9704–1643–3.
4. Руководство по электрокардиографии. — 7-е изд., испр. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012 г. — 560 с.: ил. — ISBN 9785-5-9986-0070-8.
5. Справочник по кардиологии / под. ред. Целуйко В.И. // Справочник врача «Справочник по кардиологии» — К.: ТОВ «Доктор-медиа», 2009. — 404 с. — (Серия «Библиотека «Здоровья Украины») — ISBN 978–966–2165–06–7.
6. Фибрилляция предсердий / Дзяк Г.В., Жаринов О.Й. — К.: ТОВ «Четверта хвиля», 2011. — 167 c. — ISBN 978-966-529-242-5.
7. Электрокардиография: Учеб. пособие. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «МЕДпресс»; — Элиста: АПП «Джангар», 1998. — 313 с., ил. — ISBN 5-7102-0187-1.