НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Актуальность проблемы. Одним из частых осложнений невынашивания беременности является неразвивающаяся (замершая) беременность.

Неразвивающаяся беременность — представляет комплекс патологических симптомов, указывающих на внутриутробную гибель плодного яйца, нарушение миометрия и системы гемостаза.

При неразвивающейся беременности плодное яйцо погибает чаще на ранних сроках (в І триместре) и может долго находится в полости матки из-за нарушения сократительной способности матки [1; 13; 14].

Такая длительная задержка погибшего плодного яйца в матке может привести к инфицированию матки, нарушению свертывающей системы крови и даже явиться причиной материнской смертности [5; 7].

Частота неразвивающейся беременности по данным различных авторов составляет 10—20 % и более [1; 4; 6]. Причины возникновения неразвивающейся беременности полиэтиологины. По мнению многих авторов основными причинами неразвивающейся беременности являются: инфекционно-воспалительные заболевания половых органов, генетические, эндокринные нарушения, иммунологические механизмы и нарушения свертывающей системы крови [5; 7; 9; 10; 11].

Из генетических факторов наибольшее значение придается структурным изменениям хромосом супружеской пары, которые при замершей беременности составляют 3—6 % [8].

Эндокринная патология среди причин неразвивающейся беременности по данным некоторых авторов составляет от 30 % до 78,2 %, которая в независимости от своего происхождения реализуется структурно-функциональной недостаточностью желтого тела яичника. Она наблюдается при гипотиреозе, поликистозе яичников, ожирении, дефиците массы тела, эндометриозе, хроническом эндометрите, сальпингоофорите, пороков развития матки и генитальном инфантилизмоме [6].

Причинами при неразвивающейся беременности так же являются инфекционно-воспалительные заболевания, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами, которые выявлены у 20 % пациенток и вирусно-бактериальные ассоциации — у 70 % [4; 6]. При имеющихся хронических воспалительных процессах у женщин, по данным ряда авторов выявляются: стафилококк (15 %); стафилококк в ассоциации с кишечной палочкой (11,7 %); энтерококки (7,2 %); вирус простого герпеса (ВПГ) (20,5 %); хламидии (15 %); микоплазмы (6,1 %); уреаплазмы (6,6 %); гарднереллы (12,5 %) [1; 2; 3].

Одной из причин возникновения неразвивающейся беременности могут быть иммунологические механизмы потери беременности, которые делятся на аутоиммунные и аллоиммунные [9].

Цель исследования. Изучить причины, влияющие на возникновение неразвивающейся беременности с гистологическим исследованием полученного материала.

Материал и методы исследования. За 2011—2013 гг. в гинекологическом отделении № 1 Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа был проведен анализ историй болезни у женщин с неразвивающейся беременностью с последующей статистической обработкой.

Результаты и обсуждение. За этот период в гинекологическое отделение поступило 3709 больных, из них с неразвивающейся беременностью было 364 женщин, что составляет 9,8 % случаев. Нами было установлено, что по годам отмечался рост числа больных поступивших в гинекологическое отделение (с 25,2 % до 43,5 %), а также снижение числа женщин с неразвивающейся беременностью (с 12,7 % до 7,7 % случаев).

Преобладающее большинство женщин были из сельской местности 332 (91,2 %) и из городской местности только 32 (8,8 %) женщин.

По возрасту, обследуемые женщины распределились следующим образом: до 20 лет — 20 (5,5 %), от 21—25 лет — 92 (25,3 %), от 26—30 лет — 117 (32,1 %), от 31—35 лет — 91 (25,0 %), от 36—40 лет — 38 (10,4 %) и свыше 40 лет — 6 (1,6 %). Наибольшее количество женщин были в возрасте от 26 до 30 лет (117—32,1 %).

По социальному положению служащих было 62 (17,0 %), рабочих — 162 (44,5 %) и домохозяек — 140 (38,5 %) женщин. Состояли в браке — 260 (71,4 %) и одинокие — 104 (28,6 %) женщины.

Из анамнеза у 221 (60,7 %) женщины имели искусственные и самопроизвольные выкидыши, а у 297 (81,6 %) — роды. Среди обследованных женщин 270 (74,2 %) страдали различными воспалительными заболеваниями женских половых органов (хроническое воспаление придатков матки у 110 — 30,2 %, хронический эндометрит у 88 — 24,2 %, эрозия шейки матки у 40 — 11,0 % и эндоцервицит у 32 — 8,7 %, а также у 41 (11,3 %) — бесплодием и 53 (14,6 %) — инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Кроме того, они имели различные экстрагенитальные заболевания: ожирение у 109 (29,9 %), хронический пиелонефрит у 71 (19,5 %), нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу у 83 (22,8 %), миопия у 91 (25,0 %), варикозная болезнь у 19 (5,2 %) и др.

С целью уточнения клинического диагноза всем больным было проведено полное клиническое (общее и специальное), лабораторное (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы, свертывающая система крови, мазки из половых путей, микробиологические исследования, гормональные исследования) и инструментальное обследование (УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия и др.).

Неразвивающаяся беременность у обследуемых женщин наблюдалась в различные сроки беременности и наиболее часто она встречалась в сроки с 4 до 9 недель (249 — 68,4 %), а в другие сроки реже (115 — 31,6 %).

Причины возникновения неразвивающейся беременности были различные. Наиболее частой причиной был хронический эндометрит у 280 (76,9 %) женщин, хронический сальпингоофорит у 60 (16,5 %), эндоцервицит у 10 (2,7 %), хромосомные заболевания у 9 (2,5 %) и нарушение свертывающей системы крови у 5 (1,4 %).

Большинство женщин (331 — 90,9 %) при задержке мёртвого плода в матке свыше 3—4 нед. отмечали общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Кроме того, у них исчезала тошнота, рвота, слюнотечение — характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед. беременности. Клиническими признаками неразвивающейся беременности были: боли, кровянистые выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности, которые появлялись чаще через 2—3 недели после гибели эмбриона.

Диагноз неразвивающейся беременности был поставлен на основании данных анамнеза, указывающий на наличие в прошлом воспалительных заболеваний половых органов (хронического эндометрита, салпингоофорита, эрозии шейки матки, эндоцервицита), а также применения УЗИ, анализа крови на наличие белков α-фетопротеина (АФП) и хориогонического гонадотропина (ХГЧ). Наиболее информативным в диагностике было УЗИ исследование. По результатам УЗИ исследования у 118 (32,4 %) женщин была диагностирована гибель эмбриона на раннем сроке — анембриония («пустое плодное яйцо»).

Всем больным с неразвивающейся беременностью было проведено хирургическое лечение. Перед операцией проводился гистероскопический контроль с целью оценки локализации плодного яйца и состояния эндометрия.

Учитывая малые сроки беременности в асептических условиях под внутривенным обезболиванием (кетамин 0,2 мг/кг) с расширением цервикального канала с помощью расширителей Гегара было произведено одномоментное инструментальное выскабливание матки. Осложнений во время операции не было.

Полученный материал из матки был направлен на гистологическое исследование и микробиологическое исследование. По результатам гистологического исследования у 104 (28,6 %) — была частично некротизирована плацентарная ткань, у 30 (8,2 %) — плацентарная ткань с очагами воспаления, у 76 (20,9 %) — части плодного яйца с очагами некроза, у 36 (9,9 %) — части плодного яйца с дистрофическими изменениями, у 25 (6,9 %) — круглоклеточная, лимфоцитарная инфильтрация в строме ворсин, у 28 (7,7 %) — незрелые бессосудистые (малокровные) погибшие ворсины хориона, оболочках, у 22 (6,0 %) — ворсины хориона дистрофическими изменениями, у 43 (11,8 %) — децидуальная ткань с очагами воспаления, а другие встречались реже.

При микробиологическом исследовании материала из матки была выявлена патогенная и условно-патогенная микрофлора. Так, у 117 (32,1 %) был выделен стафилококк, у 97 (26,7 %) стафилококк+ кишечная палочка, у 54 (14,8 %) энтерококк, у 31 (8,5 %) микоплазмы и у 13 (3,6 %) хламидии.

В послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений 198 (54,4 %) больным проводилась антибактериальная терапия, а также сокращающие маточные средства. В удовлетворительном состоянии больные были выписаны домой.

Выводы:

1. Частота неразвивающейся беременности в Белгородском перинатальном центре составила 9,8 % случаев.
2. Основными причинами возникновения неразвивающейся беременности были хронические воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит, сальпингоофорит и эндоцервицит), а другие реже.
3. Наиболее часто неразвивающаяся беременность возникала в сроки от 4 до 9 недель (68,4 %).

Список литературы:

1. Внутриматочная инфекция, как причина неразвивающейся беременности / А.В. Шаклеин и др. // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, 21—25 октября 2002 г. — М., 2002. — Ч. 1. — С. 659.
2. Подзолкова Н.М. и др. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционных процессов в этиологии неразвивающейся беременности / Н.М. Подзолкова // Мать и дитя: материалы VI Рос. форума. — М. — 2003. — С. 171.
3. Краснопольский В.И. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. — № 5. — С. 11—16.
4. Макацария А.Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина /. — М.: Триада-Х. — 2004. — 80 с.
5. Пестрикова Т.Ю. Перинатальные потери резервы снижения / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.М. Бутько / М.: Литера. — 2008. — 199 с.
6. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии: руководство для врачей / под ред. А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.: Триада — Х, 2008. 152 с.
7. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность. — М.: Геотар-Медиа / В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова / — М. — 2009. — 196 с.
8. Рудакова Е.Б., Лобода О.А., Полторака Е.В. Патология гемостаза и хронический эндометрит как причины неудач и эмбрионических потерь при ЭКО / Е.Б. Рудакова, О.А. Лобода, Е.В. Полторака // Вестник уральской медицинской академической науки. 2008. — № 2. — С. 59—60.
9. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [с прил. на компакт-диске] / ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский. — М.: Геотар-Медиа, 2007. 1027 с.
10. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. / В.М. Сидельникова / — М.: Триада — Х — 2002. —304 с.
11. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики и профилактики: автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 2008. 22 с.
12. Шакина И.А. Комплексный подход к диагностике внутриутробной инфекции плода // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. / И.А. Шакина / 2008. — № 15. –– С. 32—34.
13. Bick R.L. Recurrent miscarriage syndrom e and infertility caused by blood coagulation protein or platelet defects // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2000. Vol. 14, № 5. Р. 1117—1131.
14. Sotiriadis A. et al. Threatened miscarriage: evaluation and management // British Meddical Journal. 2004. Vol. 329. P. 152—1.