ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОАРТРОЗОМ

Двадцать первый век — это время невероятных свершений, достижения необычайных высот во многих специальностях, отраслях и непрестанного технологического прогресса. Однако, даже в это время чрезвычайно актуальными остаются результаты исследований ученых XIX—XX века. Так, возрождение на рубеже второго-третьего тысячелетия постулата великого русского врача М. Мудрова «Лечить не болезнь, а больного», то есть подхода к оценке состояния каждого отдельного больного, а не болезни, стало основой для создания концепции исследования качества жизни (КЖ) [1]. КЖ — это интегральный показатель физического, психологического, экономического и социального функционирования человека, основанный на его субъективном восприятии. Таким образом, КЖ показывает степень комфорта человека как внутреннего, так и в рамках общества [1; 13]. В современной медицине широко применяется термин КЖ, связанный со здоровьем, который был впервые применен G. Карlan и P. Bush, 1982 [1]. Он отражает то, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания и при его лечении.

В настоящее время становится все более очевидным тот факт, что заболевания опорно-двигательного аппарата существенно ухудшают КЖ пациентов из-за наличия постоянной боли и нарушения функциональной активности [1; 9; 13]. Снижение, а затем и потеря не только работоспособности, но и возможности выполнять обычные повседневные функции ставят сложные задачи перед самим больным, его семьей и обществом в целом. Поэтому улучшение КЖ считается главной целью при лечении пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и ревматическими. В связи с этим в Программе всемирной «Декады патологии костей и суставов» на 2000—2010 годы даже была сформулирована стратегия улучшения качества жизни у лиц с патологией костно-суставного аппарата [5].

Цель работы — определить показатели качества жизни у больных с остеоартрозом и исследовать их изменения в процессе лечения.

Материалы и методы. В наше исследование были включены 34 пациента с патологией опорно-двигательного аппарата, а именно с остеоартрозом (ОА), средний возраст составлял 59,6 ± 3,2 г., среди которых было 23 женщины (67,64 %) и 11 мужчин (32,36 %). В нашем исследовании проводилось определение показателей качества жизни с помощью неспецифического опросника SF-36 у больных с остеоартрозом до начала лечения и после трех недель стандартного лечения, которое включало в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и хондропротекторов. Диагноз ОА выставлялся в соответствии с диагностическими критериями Ассоциации ревматологов Украины и согласно Приказа № 676 от 12.10.2006 г. [3; 6; 7; 8].

Опросник SF-36 относится к неспецифическим (генерическим) опросникам. Он был создан путем отбора 36 вопросов по исследованию Medical Outcomes Study, его автором является John E. Ware [1; 9; 13]. Модель, которая лежит в основе конструкции, имеет 3 уровня: I уровень — 36 вопросов; II уровень — 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 10 вопросов; III уровень — 2 суммарных измерения, которыми сочетаются шкалы.

Пять шкал (физическая активность — PF; ролевое физическое функционирование — RP; телесная боль — ВР, социальная активность — SF; ролевое эмоциональное функционирование — RE) определяют состояние здоровья как отсутствие ограничений в осуществлении деятельности. Для них максимальное значение равно 100, и оно достигается при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья. Чем выше показатель по шкале, тем лучше КЖ по данным параметрам.

Три шкалы (общее здоровье — GH; жизнеспособность — VT; психологическое здоровье — МН) — являются биполярными и для них при отсутствии отклонений и нарушений достигается значение 50.

SF-36 позволяет получить 2 суммарных измерения — уровень физического (Physical Component Summary — PCS) и психологического (Mental Component Summary — MCS) здоровья. Составляющие физического здоровья — физическая активность, ролевое физическое функционирование, телесная боль, общее здоровье; психологического — жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование и психологическое здоровье. Время, необходимое для анкетирования пациента, не превышает 7—10 минут. Расчет значений шкал проводился с помощью компьютерной программы по алгоритму [1; 9; 13]. Следует отметить, что использованный опросник SF-36 прошел транскультурную адаптацию и оценку психометрических свойств, зарекомендовав себя как надежный, валидный и чувствительный метод [1; 9; 13].

Результаты. В результате проведенного анкетирования больных с использованием опросника SF-36 были получены оценки КЖ в баллах от 0 до 100, по которым, чем больше ограничений чувствовали пациенты в повседневной жизни, тем более низкие показатели демонстрировал данный опросник. При оценке КЖ по SF-36 среди 34 больных ОА до начала лечения было зафиксировано следующее распределение показателей по шкалам (рис. 1).

Рисунок 1. Показатели качества жизни по шкалам SF-36 у больных ОА (M ± m, n = 34; по оси абсцисс-параметры опросника, ординат-баллы)

Как показано на рис. 1 у пациентов наблюдалось снижение показателей КЖ по большинству шкал. В наибольшей степени у больных были снижены показатели физической активности (PF) — 16,43 ± 2,87 балла и наблюдался выраженный болевой синдром (ВР) — 18,21 ± 3,12 балла. Это свидетельствует о значительных ограничениях у больных с ОА при ходьбе, выполнении наклонов, а также выполнении физических нагрузок. Очевидно, именно с этими обстоятельствами, а также со снижением жизнеспособности (VT) к показателю 21,34 ± 1,95 балла, показателей общего (GH) — 24,41 ± 1,37 балла и психологического (МН) здоровья — 22,67 ± 1,84 балла связано резкое уменьшение социального функционирования (SF) пациентов — 26,14 ± 2,35 балла.

По окончании стандартного курса медикаментозной терапии у пациентов было проведено повторное анкетирование, которое показало достоверную положительную динамику показателей КЖ по всем шкалам опросника. С наибольшей степенью достоверности у пациентов улучшились показатели, характеризующие физическое здоровье. Так, физическая активность (PF) улучшилась на 32,4 % (р <0,05), ролевое физическое функционирование (RP) — на 33,8 % (р <0,05), телесная боль (ВР) — на 39,7 % (р <0,05), общее состояние здоровья (GH) — на 16,8 % (р <0,05).

Среди показателей, характеризующих психологическое здоровье, улучшение наблюдалось в меньшей степени и с меньшей достоверностью. Ролевое эмоциональное функционирование (RE) улучшилось на 19,8 % (р <0,05), жизнеспособность (VT) — на 28,4 % (р <0,05) и психологическое здоровье (МН) — на 17,8 % (р <0,05). Особенно важна оценка такого параметра, как социальное функционирование больных (SF), которое улучшилось на 20,7 % (р <0,05). В результате все вышеуказанные изменения привели к улучшению суммарных показателей физического и психологического здоровья. Так, обобщенное физическое здоровье (PCS) улучшилось на 16,7 % (р <0,05), а обобщенное психологическое здоровье (MCS) — на 12,5 % (р <0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что отдельно взятые и обобщенные показатели качества жизни, отражающие уровень физического здоровья, улучшились в большей степени и с большей вероятностью, чем параметры психологического благополучия, хотя при исходном тестировании наблюдалось практически одинаковое снижение показателей, характеризующих физическое и психологическое здоровье.

Анализируя данные исходного и заключительного тестирования, можно сказать, что болевой синдром и ограничение подвижности разной степени, характерные для остеоартроза, приводят в результате к нарушению выполнения даже обычной повседневной работы. Поскольку ОА является хроническим заболеванием и приводит к длительному ухудшению физического состояния, он вызывает также и вторичные проблемы психологического и социального характера [2; 10; 11; 12]. Поэтому значительное уменьшение болевого синдрома, улучшение физической активности и ролевого физического функционирования на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (первичное анкетирование проводилось до терапии НПВП) и привело к полученному результату.

Поскольку наибольший вклад в ухудшение показателей качества жизни больных вносит болевой синдром, нами параллельно была проведена оценка степени выраженности болевого синдрома в суставах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). ВАШ представляет собой горизонтальную линию длиной 100 мм, которая отражает спектр интенсивности боли, где 0 соответствует понятию «нет боли», 100 — «боль настолько сильна, насколько можно себе представить». В отличие от других шкал разметка ВАШ не проводится, пациент самостоятельно отмечает точку на данной линии, которая соответствует уровню его боли. Соотношение данной точки с миллиметровой разметкой линейки дает цифровое выражение интенсивности боли [1; 3; 4; 7]. Оценивают по ВАС такие показатели как боль в покое, ночью, боль при движении, «стартовая» боль.

При первичном анкетировании определялись следующие показатели: боль в покое составляла 43,4 ± 3,6 мм, боль при движениях — 76,1 ± 3,8 мм, «стартовая» боль — 62,2 ± 4,2 мм, ночная боль — 49,7 ± 3,6 мм.

При проведении повторного анкетирования наблюдалось достоверное (р<0,05) уменьшение болевого синдрома. По мнению пациентов, максимальная эффективность лечения наблюдалась через 5,6 ± 0,8 дней с момента начала медикаментозной терапии. Так, боль в покое уменьшилась на 53,4 %, боль при движениях — на 59,4 %, «стартовая» боль — на 54,8 %, ночная боль — на 63,2 %.

Выводы. Уменьшение степени выраженности болевого синдрома у больных с остеоартрозом является главной целью в лечении данной группы пациентов, что в конечном итоге приводит к существенному улучшению показателей качества жизни больных и росту функциональных возможностей пациентов. На современном этапе методика оценки показателей качества жизни позволяет оценить не только характер влияния болезни на жизнедеятельность пациента, но и может быть использована в качестве одного из критериев оценки эффективности проводимого лечения. Генерический опросник SF-36 дает широкую возможность оценить, как эффективность лечения многих хронических заболеваний и коморбидной патологии, так и эффективность применения отдельных медикаментозных препаратов. Значительными преимуществами данного метода является оценка как физического, так и психологического фактора, широта применения (использовать для различных заболеваний), относительная простота расшифровки результатов и небольшое время для опроса пациента.

Список литературы:
1.    Амирджанова В.Н. Методология оценки качества жизни в практике ревматолога / В.Н. Амирджанова, Г.М. Койлубаева // Научно-практическая ревматология. — 2003. — № 2. — С. 72—76.
2.    Головач И.Ю. Таргетный подход в лечении остеоартроза / И.Ю. Головач // Здоров’я України. Тематичний номер. — 2012. — № 3-4 (23—24). — С. 60—61.
3.    Казимирко В.К. Первичный (возрастзависимый, инволюционный) остеоартроз / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.И. Мальцев. — К.: Морион, 2006. — 175 с.
4.    Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство / В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич. — К.: Морион, 2003. — 448 с.
5.    Насонова В.А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The bone and joint decade 2000—2010) / B.A. Насонова // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8, № 9. — С. 369—371.
6.    Остеоартроз как фактор риска кардиоваскулярных катастроф / О.И. Мендель, А.В. Наумов, Л.И. Алексеева [и др.] // Український ревматологічний журнал. — 2010. — № 3 (41). — С. 68—73.
7.    Ревматичні хвороби та синдроми / [А.С. Свінцицький, О.Б. Яременко, О.Г. Пузанова, Н.І. Хомченкова]. — К.: Книга плюс, 2006. — 680 с.
8.    Чичасова Н.В. Патогенетическое лечение остеоартроза / Н.В. Чичасова // Consilium medicum. — 2008. — Т. 2, № 2. — С. 14—19.
9.    Эрдес Ш.Ф. Вопросник SF-36 и использование его при ревматоидном артрите / Ш.Ф. Эрдес, К.Ш. Эрдес // Науч.-практ. ревматология. — 2003. — № 2. — C. 47—52.
10.    Aigner Т. Aging theories of primary osteoarthritis: from epidemiology to molecular biology / Т. Aigner, J. Rose, J. Matrin, J. Buckwalter // Rejuvenation Res. — 2004. — Vol. 7, № 2. — P. 134—145.
11.    Bonnet C.S. Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation / C.S. Bonnet, D.A. Walsh // Rheumatology. — 2005. — Vol. 44, № 1. — P. 7—16.
12.    Corti M.C. Epidemiology of osteoarthritis: prevalence, risk factors and functional impact / M.C. Corti, C. Rigon // Aging Clin. Exp. Res. — 2003. — Vol. 15, № 5. — P. 359—363.
13.    Ware J.E. SF-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide /J.E. Ware, K.K. Snow, V. Kosinski [et al.] // Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated. — 2000. — 150 p.