СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНТЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ПРЕПАРАТОВ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРОДУКЦИЮ ПРОЛАКТИНА

В практике акушеров-гинекологов, а также гинекологов детского и юношеского возраста встречаются патологии, при которых наблюдается повышение синтеза уровня пролактина — гиперпролактинемии гипоталамического генеза, гипофизарного генеза, а также гиперпролактинемии при эндокринных, инфекционных заболеваниях; при приеме лекарственных препаратов, повышающих уровень пролактина. В детском возрасте клинически такие патологические состояния проявляются изолированным телархе, преждевременным половым развитием. Как в детском возрасте, так и в юношеском и репродуктивном периодах диагностируются микроаденома гипофиза, пролактинома, пинеалома, глиома, краниофарингиома, а также транзиторные (функциональные) гиперпролактинемии при соматических, инфекционных заболеваниях.

Повышение уровня пролактина до 1000 мМЕ/л чаще всего свидетельствует о функциональных транзиторных нарушениях (Ю.А. Гуркин, 2009). Не следует забывать, что пролактин «стрессовый» гормон. Колебания его уровня в крови могут быть обусловлены воздействием психо-эмоциональных факторов, инфекционных агентов, а в раннем детском возрасте — нарушения режима дня, смена климата, избыточная инсоляция, несоблюдение индивидуального календаря вакцинации у часто болеющих детей. Гиперпролактинемия может обусловливать репродуктивные нарушения, в том числе нарушения менструального цикла: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, ановуляция, галакторея, аменорея-галакторея.

Данные состояния подлежат консервативному лечению, которое основано на назначении препаратов, ингибирующих продукцию пролактина. К препаратам данной группы относятся следующие:

• Бромокриптин (Bromocriptine); Бромэргон (Bromergon), Лактодел (Lactodel), Парлодел (Parlodel), Серокриптин (Serocryptin), Абергина таблетки (Abergini Tabulattae);
• Каберголин (Сabergoline); Достинекс (Dostinex);
• Циклодинон (Cyclodynon); Ангукастон (Angucaston).

При выявлении уровня пролактина от 1500 мМЕ/л до 4000 мМЕ/л и выше целесообразно назначение препаратов Бромокриптин или Каберголин.

Бромокриптин является стимулятором центральных и периферических допаминовых рецепторов. Снижает секрецию пролактина, а также повышенную секрецию соматотропного гормона, не влияя на нормальные концентрации других гормонов, вырабатываемых гипофизом. Данный препарат подавляет физиологическую лактацию, а также способствует нормализации менструальной функции, замедляет рост пролактином, уменьшает размеры и число кист в молочной железе. При выборе дозы, превышающей количество препарата, требуемого для подавления секреции пролактина, бромокриптин способен вызвать стимуляцию дофаминовых рецепторов, в частности, в области полосатого тела и черного мозгового вещества. Это приводит к восстановлению нейрохимического баланса в этих отделах.

Каберголин является эрголиновым производным, ингибирует секрецию пролактина. Механизм действия препарата связан с прямой стимуляцией допаминовых D2-рецепторов маммотропоцитов гипофиза. В дозах больших, чем требуется для подавления секреции пролактина, вызывает центральный допаминергический эффект, обусловленный стимуляцией допаминовых D2-рецепторов.

Каберголин принимают внутрь во время еды. Для лечения гиперпролактинемии препарат назначают 1—2 раза в неделю, начиная с малых доз (250 мкг в неделю) и постепенно повышая недельную дозу (на 500 мкг) с интервалом в 1 месяц. Обычная терапевтическая доза составляет 1 мг/нед. Для подавления послеродовой лактации назначают 1 мг препарата однократно в первый день после родов. Снижение содержания пролактина в плазме крови отмечается через 3 часа после приема Каберголина и сохраняется в течение 7—28 суток у здоровых добровольцев и пациентов с гиперпролактинемией и до 14—21 суток — при приёме для подавления послеродовой лактации.

И Бромокриптин, и Каберголин следует с осторожностью назначать пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, эрозивно-язвенными поражениями пищеварительного тракта, а также с психическими заболеваниями в анамнезе. Пациентам при приёме этих препаратов следует воздержаться от деятельности, требующей повышенного внимания, высокой скорости психических и двигательных реакций.

Препарат Циклодинон — монопрепарат из экстрактов плодов прутняка. Vitex agnus castus (Прутняк, Витекс священный, «монаший перец», «Авраамово дерево») принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae). Природный ареал произрастания — Средиземноморье и Крым. Это растение обнаружено также в наиболее теплых районах Азии, Африки и Америки.

Для медицинских целей используются плоды Аgnus castus. Это круглые черно-коричневые сложные ягоды около 3,5 мм в диаметре, четырехсемянные. В них найдены иридоиды, флавоноиды и эфирные масла.

Допаминэргические эффекты препарата вызывают снижение продукции пролактина, т. е. устраняют гиперпролактинемию. Повышенная концентрация пролактина нарушает секрецию гонадотропинов, в результате чего могут возникнуть нарушения при созревании фолликулов, овуляции и в стадии желтого тела, что в дальнейшем может привести к дисбалансу между эстрадиолом и прогестероном. Результатом дисбаланса между половыми гормонами станут менструальные нарушения и мастодиния. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает также прямое стимулирующее действие на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилатацию молочных протоков. Снижение содержания пролактина приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром. Ритмичная выработка и регуляция нормального соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла.

Допамин является физиологическим ингибитором выделения пролактина, поэтому допаминергические вещества с успехом используются для лечения не только гиперпролактинемии, но и связанных с ней нарушений — таких, как циклическая масталгия или мастодиния и нарушения менструального цикла.

Препарат Циклодинон предпочтительнее назначать при сравнительно невысоких цифрах пролактина (до 1000 мМЕ/л), так как среди гинекологических пациенток умеренная гиперпролактинемия диагностируется чаще.

Применяется препарат внутрь по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день утром с небольшим количеством воды. Лечение проводится в течение 3-х месяцев без перерыва во время менструации. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, также можно принимать капли или таблетки Циклодинон, так как разовая доза этого лекарственного средства содержит не менее 0,03 засчитываемых хлебных единиц.

Циклодинон, в отличие от Бромокриптина и Каберголина, не требует ограничений в выборе деятельности во время лечения: не влияет на способность к вождению автомобиля и управлению механизмами.

Для сравнительного анализа эффективности и переносимости препарата были исследованы 2 группы девушек от 14 до 17 лет, наблюдавшихся у детского гинеколога по поводу нарушений менструального цикла. Критерием отбора в группы явился исходный уровень пролактина на момент обращения к врачу.

В первую группу вошли 24 девушки с олигоменореей и вторичной аменореей при уровне пролактина от 500 мМЕ/л до 1000 мМЕ/л.

Во вторую группу были включены 5 девушек-подростков с аналогичными нарушениями менструального цикла и гиперпролактинемией свыше 1000 МЕ/л.

24 девушкам-подросткам с олигоменореей и вторичной аменореей и уровнем пролактина от 500 мМЕ до 1000 мМЕ назначался Циклодинон в терапевтической дозе (по 1 таблетке 1 раз в день, не менее 3-х месяцев). Ни у одной из пациенток данной группы не было жалоб на побочное действие препарата. При приеме Циклодинона треть девушек отметили улучшение аппетита, что вероятно связано с повышением уровня прогестерона на фоне приема препарата. О влиянии Циклодинона на уровень прогестерона свидетельствуют данные Подзолковой Н.М. и соавт., 2009 г.

Четырем пациенткам, имеющих уровень пролактина выше от 1000 мМЕ/л до 3300 мМЕ/л назначался Бромокриптин в малых щадящих дозах по 0,5—1 таблетке 2 раза в день с постепенным снижением дозы препарата под контролем уровня пролактина. Прием первой таблетки рекомендовался вечером для лучшей переносимости препарата. Несмотря на щадящий режим дозирования Бромокриптина, пациентки в 75 % случаев отмечали головную боль, тошноту и общую слабость.

Аналогичные жалобы на недомогание отмечались и у 1 пациентки, принимавшей Достинекс в дозировке 1 таблетка 2 раза в неделю. Облегчение, но не устранение симптомов недомогания, наступило лишь на снижении дозы до 0,5 таблетки 2 раза в неделю. При этом уровень пролактина не опускался ниже 730 мМЕ/л (при исходном уровне 2000 мМЕ/л в связи с микроаденомой гипофиза, подтвержденной при проведении МРТ головного мозга).

Таблица 1.

Действия препаратов Бромокриптина, Каберголина и Циклодинона на выработку гормонов

Из приведенных данных следует, что применение Циклодинона способствует увеличению уровня прогестерона в крови. Этот факт крайне важен, так как в современных условиях у девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста выявляются нарушения менструального цикла, связанные с недостаточностью лютеиновой фазы из-за низкого уровня прогестерона.

Клинический опыт показывает, что назначение Циклодинона девочкам-подросткам с нарушением менструального цикла по типу олигоменореи и вторичной аменореи и гиперпролактинемией, более целесообразно, учитывая его эффективность (снижение уровня пролактина до нормальных значений, восстановление менструального цикла), отсутствие побочных реакций на прием препарата и удобство в применении.

Список литературы:

1. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 696 с.
2. Подзолкова Н.М., Полеова Т.Н., Глазкова О.Л., Созаева Л.Г. Клиническая эффективность монотерапии препаратом Циклодинон при нарушениях менструального цикла // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии, 2009, т. 6, № 3, С. 33—36.
3. Прилепская В.Н., Ледина А.В., Тагиева А.В., Ревазова Ф.С. НЦ АГиП Росмедтехнологий, «Лечение предменструального синдрома препаратом на основе сухого экстракта авраамова дерева», Журнал «Проблемы репродукции», том 13, 2/2007, С. 30—36.
4. Серов В.И., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. — М.: Медицины, 1995, С. 496.
5. Сметник В.П., Бутарева Л.Б. Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН, Москва. Журнал «Проблемы репродукции», том 11, 5/2005, С. 50—54.
6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1998. — 592 с., ил.