СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЁРНЕРА: СИМПТОМАТИКА, ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Введение.

Синдром Шерешевского-Тернера (далее СШТ) — это генетическое заболевание, связанное с полной или частичной моносомией по половой Х хромосоме. Впервые описал это заболевание Н.А. Шерешевский в 1925 году, но он ошибочно предполагал, что заболевание обусловлено недоразвитием половых желёз и передней доли гипофиза, а также с врождёнными внутренними пороками. Генри Тёрнер в 1938 году выделил основные характерные симптомы: половой инфантилизм, кожные крыловидные складки на боковых поверхностях шеи и деформация локтевых суставов. Характерная генетическая карта для данного заболевания была выявлена Ч. Фордом в 1959 году.

Сегодня примерно на 2500 рождённых девочек 1 рождается с синдромом Шерешевского-Тернера [1]. В данный момент описаны многие характерные симптомы и некоторые механизмы возникновения СШТ, а также предложены варианты лечения. Об этом и пойдёт речь.

Определение.

Синдром Шерешевского-Тёрнера (СШТ) — это хромосомное нарушение, связанное с полной или частичной моносомией по X хромосоме, возникающее только у женщин и результирующее в ряд клинических проявлений.

Симптоматика.

Синдром Шерешевского-Тёрнера имеет обширную симптоматику. Самыми часто встречающимися симптомами являются:

1)  Низкорослость.

Низкорослость — наиболее постоянный симптом, встречающийся в 100 % случаев у больных с полной моносомией и более чем в 96 % — у больных с мозаичным типом или структурной аномалией Х-хромосомы.

Обычно первые 3 года жизни больные СШТ имеют нормальный рост, однако затем скорость роста значительно снижается [2].

2)  Широкая шея с крыловидными кожными складками.

Рисунок 1. Крыловидны кожные складки на шее у больной СШТ

Часто встречающийся порок развития у больных СШТ, проявляющийся в виде широких кожных складок на задней поверхности шеи. Может быть диагностирован пренатально.

3)  Гипогонадизм.

Встречается почти у 98 % больных СШТ. Большинство больных не входят в пубертатный период надлежащим образом из-за ранней недостаточности половых желёз и последующего дефицита эстрогенов. Более чем в 95 % случаев больные СШТ бесплодны [2]. В результате наблюдается половой инфантилизм, проявляющийся в виде первичной аменореи и недоразвития или отсутствия вторичных половых признаков. Несмотря на дисфункцию яичников, матка и влагалище развиваются практически нормально.

4)  Лимфедема.

Рисунок 2. Лимфедема нижних конечностей

Результат обструкции на уровне соединения лимфатических сосудов и ярёмного ствола. Является одним из основных нарушений, связанных с СШТ. Наиболее часто встречается у больных с полной моносомией 45, Х [3].

5)  Патологии сердечно-сосудистой системы.

Наиболее часто встречающиеся патологии сердечно-сосудистой системы — коарктация аорты и митрального клапана. Также обнаруживается гипертензия, которая в отсутствие морфологических нарушений обычно не связана артериосклерозом или почечной недостаточностью [4].

6)  Остеопороз.

У больных СШТ часто наблюдается пониженный уровень эстрогенов, что может повлечь за собой риск остеопороза.

7)  Нарушения зрения и слуха.

Возможные нарушения зрения представлены косоглазием, катарактой, нистагмом. Цветовая слепота встречается с той же частотой, что и у нормальных мужчин. У большинства детей, страдающих СШТ, встречается рецидивирующий средний отит. Прогрессирующая нейросенсорная тугоухость — одна из главных особенностей у взрослых с СШТ [4].

Среди прочих симптомов можно отметить аномальное строение почек, гипотиреоз, опущение век, широкую грудь, далеко расположенные друг от друга соски, cubitus valgus (деформация локтевого сустава, при которой предплечье откланяется кнаружи), узкое нёбо, низкую линию роста волос на задней части головы, низко посаженные уши, короткие руки и общую диспропорцию тела [2].

Обычно у больных СШТ идет нормальное умственное развитие, с хорошими речевыми навыками и навыками чтения. Тем не менее, в некоторых случаях отмечаются проблемы с решением математических задач, памятью и мелкой моторикой пальцев.

Генетический аспект.

Рисунок 3. Кариотип женщины с синдромом Шерешевского-Тёрнера (45, Х)

Синдром Шерешевского-Тёрнера на цитогенетическом уровне характеризуется моносомией по Х хромосоме, присутствием аномальной Х хромосомы или мозаичным типом 45, X/46,XX или 45, X/46, XY. Моносомия по 45, Х хромосоме является самым распространённым кариотипом, и она связана с наиболее аномальными проявлениями фенотипа. Примерно в 2/3 случаев неповреждённая Х хромосома является материнской. Моносомия по Х хромосоме появляется в результате нерасхождения половых хроматид, которая должны отделиться друг от друга во время мейоза в родительской гамете.

Также моносомия может возникать в результате нарушения эмбриогенетического деления. Но последнее обычно приводит к мозаичному типу [3]

При мозаичном типе только часть клеток содержат одну Х хромосому, а другие клетки содержат две половые хромосомы, причём вторая хромосома может быть, как Х, так и Y. Вследствие этого у женщин с мозаичным типом СШТ заболевание протекает по облегченному типу. Однако, женщины с мозаичным типом СШТ более подвержены развитию гонадобластомы [3].

Синдром Шерешевского-Тернера может быть также связан с инактивацией одной из Х хромосом. Это происходит во время раннего эмбриогенеза. Процесс инактивации хромосомы является спонтанным и может действовать на любые пары хромосом, но чаще всего он затрагивает именно Х хромосому. Было обнаружено некоторое количество генов, которые избегают инактивации. Некоторые из них имеют гомологи в Y хромосоме, так что их присутствие в обеих половых хромосомах имеет важное значение для нормального развития. В таких случаях протекание болезни такое же, как и при мозаичном типе – облегченное.

Диагностика.

Обычно СШТ диагностируется у девочек в раннем детстве, когда обнаруживается задержка роста и прочие симптомы, характерные для данного синдрома. Иногда диагноз ставится позже, в случае, если вовремя не наступает пубертатный период.

СШТ также можно диагностировать у плода. Пренатальная диагностика включает в себя ультразвуковое исследование (основано на обнаружении отёка у плода), а также амниоцентез с последующим хромосомным анализом.

Иногда диагноз ставится сразу после рождения, если наблюдается необычно широкая шея, проблемы с сердцем, опухание верхних и нижних конечностей.

В приблизительно 90 % случаев при кариотипе мозаичного типа 45,Х/46,ХХ или 45,Х/46,ХY синдром диагностируется случайно, во время обследования в случаях поздней беременности или во время тройного скрининга, при этом фенотип плода при рождении более вероятно будет либо нормальный женский, либо нормальный мужской [4].

Диагноз подтверждается анализом крови на кариотип.

Лечение.

СШТ полностью не излечивается. Известные методы лечения являются симптоматическими.

Применяется соматотропная гормональная терапия для коррекции задержки роста. Она помогает увеличить его конечное значение до 150—155 см. Также используется заместительная эстрогенная терапия, с помощью которой возможно улучшение развитие вторичных половых признаков в пубертатный период. Возможна комбинация эстрогенных и прогестеронных препаратов в случае, если у больной не начинаются менструации к 15-ти годам.

Заместительная эстрогенная терапия может снизить риск развития остеопороза заболеваний сердечно-сосудистой системы [5].

С помощью современных вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с СШТ есть возможность забеременеть, например, при использовании донорской яйцеклетки.

Заключение.

Таким образом, синдром Шерешевского-Тёрнера является одним из самых распространённых генетических заболеваний, связанных с половыми хромосомами. Сейчас выявлены не только генетические аспекты и различные механизмы возникновения СШТ, но и предложены некоторые методы лечения и ранней диагностики. Хотя полное излечивание от синдрома невозможно, существующие методы лечения могут значительно облегчают течение болезни и дать возможность больным женщинам вести нормальный образ жизни.

Список литературы:
1.    Башнина Е.Б, Персаева М.Ф. Проблемы долгосрочного лечения больных синдромом Шерешевского-Тёрнера // Лечащий врач 25.03.2010 URL: http://www.lvrach.ru/2010/03/12348325/ (Дата обращения: 20.05.2015).
2.    Learning about Turner Syndrome — [Электронный ресурс]. — Режим доступа — http://www.genome.gov/19519119 (Дата обращения: 21.05.2015).
3.    Turner’s Syndrome in Adulthood / M. Elsheikh, D.B. Dunger, G.S. Conway, J.A. H. Wass // Endocrine Reviews — 2002. Vol. 23. № 1 P. 120—140.
4.    Virginia P. Sybert M.D., and Elizabeth McCauley Turner's Syndrome // The New England Journal of Medicine — 2004. Vol. 351. № 12, P. 1227—1238.
5.    What are the symptoms of Turner syndrome? — [Электронный ресурс]. — Режим доступа — http://www.nichd.nih.gov/health/topics/turner/conditioninfo/pages/symptoms.aspx (Дата обращения: 21.05.2015).