ДЕПРЕССИЯ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ

Депрессия – это опасное для жизни расстройство настроения, которое входит в группу психических расстройств и расстройств поведения (F00-F99). Диагностический класс «Аффективные расстройства» (F30 – F39) в МКБ-10 включает категории: текущий депрессивный эпизод (F32), рекуррентную (повторяющуюся) депрессию (F33), биполярное расстройство со сменой депрессивных и маниакальных фаз (F31), а также хронические расстройства настроения (F34), объединяющие циклотимию (F34.0) и дистимию (F34. 1) [1].

Смертность, связанную с депрессией трудно определить количественно, но летальность от депрессии можно измерить числом совершенных самоубийств. По данным ООН, количество суицидов в разных странах колеблется от 10 до 25 на 100 000 человек; число суицидальных попыток превышает эту цифру в 8–10 раз.

Экономические затраты при этом оцениваются в 30–40 миллиардов долларов ежегодно, в то время как человеческие потери не оценимы.

Прогнозируется, что через 20 лет униполярная депрессия займет 2е место в мире среди причин нетрудоспособности и первое место – в странах с высоким уровнем доходов.

2/3 людей с депрессией не считают, что у них есть заболевание и не ищут лечения. Только 50 % больных с диагностированной депрессией получают какое-либо лечение и только 20 % – лечение в соответствии с практическими рекомендациями психиатрической ассоциации [4]. Более тревожными оказались результаты Канадского исследования, согласно которым 48 % пациентов с суицидальными мыслями и 24 % с попыткой самоубийства не получили должного ухода или даже не ощущают необходимости в нем [5].

Этиология депрессии.

Депрессия относится к мультифакторным заболеваниям. Семейная история депрессии сходна среди родственников с данным заболеванием. Помимо депрессии такие факторы, как злоупотребление алкоголем / наркотиками (особенно кокаина и опиатов), импульсивность, наследственность повышают риск суицида.

Другие факторы риска включают предварительную попытку самоубийства, наличие огнестрельного оружия в доме, заключения, суицидальное поведение членов семьи, коллег или даже знаменитостей.

Физиологические факторы в развитии депрессии.

Считается, что в процесс развития депрессии вовлекаются изменения в системе рецептор – нейротрансмиттер, затрагиваются компоненты лимбической системы – префронтальная кора, гиппокамп, миндалина. Серотонин и норадреналин считаются основными медиаторами, участвующими в патогенезе заболевания.

Как правило, нейротрансмиттеры передаются от нейрона к нейрону. Впоследствии они либо они поглощаются нейроном, где хранятся до необходимости, либо они разрушаются под действием фермента моноаминооксидазы (МАО), расположенного в митохондриях.

Снижение баланса этих нейромедиаторов вызывает определенные типы депрессии (т. е., снижение норадреналина вызывает тупость и вялость, и снижение серотонина приводит к раздражительности, враждебности, суицидальным мыслям).

Изменения в балансе нейромедиаторов и / или их функции включают следующее:

• Нарушение синтеза нейротрансмиттеров,
• Повышенный метаболизм нейромедиаторов,
• Увеличенный обратный захват нейротрансмиттеров.

Помимо локальных химических изменений, в развитии депрессии участвуют генетические и средовые взаимодействия, эндокринные, иммунологические и метаболические процессы [3].

Антидепрессанты и самоубийства.

В октябре 2003 года Американская организация по управлению за качеством еды и лекарственных средств (US Food and Drug Administration – FDA) выпустила рекомендации для общественного здравоохранения, основанные на данных о самоубийствах среди педиатрических пациентов, проходивших лечение антидепрессантами от основных депрессивных расстройств. В сентябре 2004 года результаты исследований показали, что среди детей и подростков, принимающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, был риск суицидального поведения. FDA рекомендует следующее:

• этикетки на упаковках антидепрессантов, предупреждающие о повышении риска появления суицидальных мыслей и поведения,
• информационный лист (лекарственное руководство), предоставляемый пациенту или его воспитателю с каждым выписанным рецептом,
• включения результатов контролируемых педиатрических исследований депрессии на лекарственных этикетках.

Признаки депрессии.

Депрессия является пагубным и всеохватывающим расстройством, что в целом влияет на тело, чувства, мысли и поведение, в той или иной степени. Однако заболевание манифестирует различными путями. Например, некоторые индивиды испытывают апатию, в то время как другие могут стать раздражительными и взволнованными. Сон и прием пищи могут быть чрезмерными или почти исключаться. Наблюдаемые или поведенческие симптомы могут быть минимальными, несмотря на глубокую внутреннюю нестабильность.

Симптомы депрессии включают следующее:

• Грусть, тревогу, апатию,
• Ангедонию,
• Чувство беспомощности, вины, бесполезности,
• Плач, безнадежность, пессимизм,
• Усталость или снижение энергии,
• Потеря памяти, концентрации, или возможности принятия решений,
• Обеднение абстрактного мышления,
• Беспокойство, раздражительность,
• Нарушения сна,
• Изменение аппетита или веса,
• Соматические симптомы, которые не поддаются традиционному лечению,
• Мысли о самоубийстве, суицидальные попытки,
• Сниженную самооценку.

Критериями диагноза является наличие одного из первых двух пунктов и, по крайней мере, пяти других перечисленных симптомов. Такие нарушения должны присутствовать практически ежедневно в течение 2 недель. Симптомы могут длиться в течение нескольких месяцев или лет. Симптомы могут вызвать значительные изменения личности и привычек, что мешает окружающим сопереживать депрессии человека. В очень тяжелых случаях, люди, страдающие депрессией, не в состоянии есть или даже встать с кровати.

Физические проявления депрессии: психомоторная ретардация в виде замедления речи, вздохов и длинных пауз, замедленное движение тела вплоть до неподвижности или кататонии, рассеянный внешний вид, отсутствие зрительного контакта с окружающими, плаксивость.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика депрессии проводится со следующими заболеваниями: злоупотребление алкоголем и наркотиками, нервная анорексия, тревожные расстройства, делирий, деменция, деменция, связанная с синдромом приобретенного иммунодефицита, гиперпаратиреоидизм, миопатии, шизофрения, посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), авитаминоз и др.

Лабораторные исследования.

Депрессия является клиническим диагнозом. Лабораторные тесты в основном используются, чтобы исключить другие заболевания. Используются следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, электролитный состав крови (включая кальций, фосфаты, магний), мочевина, креатинин в крови, тиреоидные гормоны (Т₃, Т₄, ТТГ).

Отделение скорой помощи.

Врачам отделения скорой помощи нужно поддерживать высокий уровень диагностики депрессии, особенно в популяциях с повышенным риском самоубийств.

Отделение скорой помощи может стать последней возможностью для вмешательства в прогрессирующую депрессию, которая приводит к смерти значительной части больных. Хотя врач никогда не всегда может увидеть результаты предупредительного вмешательства, статистические данные свидетельствуют о том, что предоставление больным с депрессией и суицидальным поведением помощи в лечебно-профилактических учреждениях – возможность спасти жизнь. Каждый день жизни может быть сохранен в результате своевременных усилий и вмешательств квалифицированных специалистов, которые хорошо осведомлены и мотивированы для эффективной борьбы с депрессией.

Выявление пациентов, находящихся в группе риска.

Хотя первичные группы риска включают в себя молодых и пожилых людей, депрессии и склонность к суицидам может встречаться в любой возрастной группе, включая детей.

Необходимо заподозрить депрессию в случае злоупотребления алкоголем, наркотиками или их передозировки; травмы, причинённой самому себе, или даже в случае умышленной травмы, в которой нападавший известен жертве. Для любого такого пациента скрининг диагностических симптомов депрессии и суицидального поведения является обязательным. Когда у пациента предполагается или есть попытка самоубийства, сложность для врача заключается в непосредственном изучении ситуации с пациентом настолько подробно, насколько это возможно. Это необходимо для определения наличия суицидальных мыслей, а также доступных средств и планов для завершения самоубийства. Обсуждение врачом скорой помощи ситуации является наиболее важным этапом в попытке предотвратить самоубийство пациента, который находится в опасности.

Если склонность к суициду присутствует, осуществляется госпитализация с согласия пациента или принудительно, в случае чрезвычайной ситуации должны быть предприняты меры до тех пор, пока не будет полная уверенность в его безопасности и начато амбулаторное лечение. Ребенок, который осуществил самоубийство или предпринял попытку самоубийства, должен находиться под защитой, пока им не займется социальная служба.

Лечение в условиях скорой помощи.

В условиях скорой помощи терапию антидепрессантами не начинают, хотя региональные различия в этом аспекте существует. Вопрос о фармакологическом лечении решает врач-психиатр. После консультации, может быть целесообразным назначение небольшой дозы препарата для поддержания пациента до последующего наблюдения. Также возможно продление ранней эффективной схемы лечения, которая является доступной и приемлемой для пациента. В медицинской литературе внутривенное введение низких доз кетамина рассматривается как быстрая помощь при острой депрессии. Лечение у психотерапевта должно синергически действовать с фармакологической терапией.

Стационарное лечение.

Когда депрессия диагностируется, особенно в случаях со склонностью к суициду, лечащий врач, консультируясь с психиатром, разрабатывает план лечения в соответствии с диагностикой и степенью риска. В этом случае может потребоваться постановление о том, что пациент нуждается в постоянном наблюдении, неотложной помощи или в коротком курсе лечения. Тогда все медицинские сотрудники должны принять меры, обеспечивающие безопасность и сохранность пациента.

Применяются современные антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам; селективные стимуляторы обратного захвата серотонина – тианептин; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин, дулоксетин (при наличии выраженного тревожного компонента). При наличии в структуре соматизированной депрессии диссомнических расстройств вплоть до агрипнии (бессонницы) показан антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда – агомелатин. Кроме того, проводится психотерапевтическая коррекция методом когнитивно-поведенческой терапии [2].

Обучение пациентов.

Пациентам необходимо четко и убедительно сообщить, что депрессия хорошо поддается лечению. Нужно тщательно информировать пациентов о важности принятия лекарства, которые им назначены, а также о возможных побочных эффектах лекарств.

Рекомендована литература для пациентов. Хорошим источником информации о депрессии является Национальный Альянс о психических заболеваниях.

Список литературы:

1. Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http: //www.rmj.ru/articles_786.htm (Дата обращения 04.12.2015).
2. Бабанов С.А., Татаровская Н.А. Депрессивный синдром в клинике профессиональных болезней – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http: //www.rmj.ru/articles_8833.htm (Дата обращения 04.12.2015).
3. Louise B Andrew, MD, JD; Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP. Depression and Suicide – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http: //emedicine.medscape.com/article/805459-overview#showall (Дата обращения 30.11.2015).
4. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder (Revision). Am J Psychiatry 2002; 159.
5. Pagura J., Fotti S., Katz L.Y., Sareen J.,. Help seeking and perceived need for mental health care among individuals in Canada with suicidal behaviors. Psychiatr Serv. 2009 Jul. 60 (7):943-9. – [Medline].