МЕТОДИКА МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН – ОПЕРАЦИЯ TVT-O

Актуальность. Стрессовое недержание мочи является одной из самых частых проблем в урогинекологии.

Цель. Изучение результатов лечения стрессового недержания мочи по методике TVT-O.

Материал, методы. Анализ историй болезни женщин с СНМ.

Результаты. Средний возраст пациенток составил 49 лет. Методика TVT-O обладает следующими преимуществами: минимальный риск интра/послеоперационных осложнений, ранняя выписка больных из стационара, ранняя реабилитация, возможность выполнения операции под местной анестезией.

Выводы: Эффективность операции TVT-O в гинекологическом отделении БОКБ составила 88,5 %.

Актуальность темы. Недержание мочи – это состояние, при котором происходит непроизвольное и неконтролируемое отделение мочи, выявляемое визуально [5, с. 39; 8, с. 139].

Недержание мочи классифицируется на: неудержание мочи – при предшествующем императивном позыве на мочеиспускание; стрессовое недержание мочи; смешанное недержание; транзиторное; недержание переполнения (транзиторная ишурия) [1, с. 209; 2, с. 77; 3, c. 4].

Стрессовое недержание мочи у женщин(СНМ) – это состояние, при котором возникает непроизвольное и неконтролируемое отделение мочи во время физических нагрузок, полового акта, смеха, кашля, то есть при всех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное и внутрипузырное давление, при отсутствии сокращения детрузора и/или сверхрастяжения мочевого пузыря [1, с. 209; 2, с. 79].

Непосредственная причина стрессового недержания мочи – это утрата тонуса соединительной ткани и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимальный часть уретры, вследствие чего уретра и шейка матки смещаются. Шейка мочевого пузыря не полностью смыкает выход из пузыря, т. к. в состоянии напряжения смещается патологически низко, из-за чего и возникает непроизвольное отделение мочи [5, с. 40; 7, с. 259; 8, с. 139].

Факторы риска СНМ следующие: пролапс органов таза, слабость мышц тазового дна после осложненных разрывами родов, тяжелого длительного физического труда; врожденные аномалии мышечной и соединительной ткани- коллагенозы; ожирение; менопауза; травмы промежности; нарушения нейрогуморальной регуляции; врожденные аномалии тазовых органов; последствия хирургических операций [3, с. 5; 5, с. 41; 9, с. 28; 11, с. 345].

Необходимо сказать, что стрессовое недержание мочи является одной из самых часто встречающихся проблем в урогинекологии [3, с. 3].

По данным социологических опросов, анкетирования симптомы недержания мочи в нашей стране и мире в целом отмечаются у 45 % женщин [9, с. 30; 10].

Распространенность стрессового недержания мочи в мире составляет 30 %, в старшей возрастной группе (от 50 лет) – 50 %, в нашей стране СНМ страдают 38,9 % женщин, и лишь 7 % обращаются за медицинском помощью, к урологу либо гинекологу. Чаще всего стрессовое недержание мочи встречается в возрасте 40–50 лет и старше [3, с. 5; 8, с. 139].

Это состояние значительно ухудшает качество жизни пациенток, степень социальной, сексуальной активности, с чем женщины, естественно, не желают мириться [1, с. 209; 5, с. 41].

СНМ лечится консервативным и оперативным путем. Показаниями для хирургического лечения являются неэффективность консервативной терапии (гимнастические упражнения, гормональные препараты), СНМ средней, тяжелой степеней [4, с. 592; 6, с. 108].

За 140 лет хирургической коррекции данной патологии было предложено более 250 методик открытых операций, но ни одна из них не дает 100 % выздоровления. Основными задачами традиционного оперативного лечения являются: коррекция пузырно-уретрального угла, сужение проксимального отдела мочеиспускательного канала, удлинение уретры, устранения цистоцеле, укрепление сфинктеров мочевого пузыря, восстановление поддерживающего аппарата шейки мочевого пузыря, пластика мышц тазового дна [4, с. 593; 9, с. 31; 10; 11, с. 347].

Из множества методов хирургической коррекции СНМ в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно имплантируемых синтетических полипропиленовых лент. Эффективность таких операций составляет 67–98 % [2, с. 80; 4, с. 595; 12, с. 81].

Впервые методику слинговой операции с использованием безнатяжной синтетической ленты – TVT разработал швейцарский профессор U. Ulmsten. Суть операции сводится к тому, что синтетическая петля со стороны влагалищного разреза проводится ретроградно, позадилонное, в надлобковую область к кожным разрезам на стенке живота и оставляется в тканях без фиксации [9, с. 28; 11, с. 349].

В 2001 г. французский уролог V. Delmas разработал трансобтураторный доступ – TVT-O с антеградным проведения петли со стороны внутренней поверхности бедра. В 2003 г. бельгийский уролог J. De Laval разработал модификацию TVT-O операции с ретроградным проведением проленовой петли из разреза на передней стенке влагалища в средней части уретры на внутреннюю поверхность бедра через запирательное отверстие [2, с. 79; 4, с. 605; 8, c. 139].

В перинатальном центре БОКБ им. Святителя Иосафа методика TVT, TVT-O стала широко применяться с 2011 года. Причем количество в 2011–2012 гг. таких операций исчислялось единицами, сейчас (2014–2015 гг.) – сотнями.

Цель исследования. Изучение результатов лечения стрессового недержания мочи у женщин с применением операции TVT-O.

Материал и методы исследования. Анализ историй болезни, результатов обследования 70 пациенток в возрасте от 29–76 лет, со стрессовым недержанием мочи, перенесших оперативное лечение TVT-O в гинекологическом отделении Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы им. святителя Иоасафа в 2015 году (январь-июнь). Группу сравнения составили пациентки без таковой патологии. Всем пациенткам проводили обследование, которое включало: сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспускания 7 дней, проведение тестирования с использованием специальных анкет-вопросников, гинекологический осмотр в зеркалах – проверка симптома кашлевого толчка, диагностика пролапса гениталий – опущения матки, шейки матки, влагалища, пузырно-влагалищных свищей, измерение ХГЧ для исключения беременности, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря (исключение органической патологии, объем остаточной мочи), УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком в покое и при натуживании, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, посев мочи с определением микробного числа, бактериологическое исследование слизи шейки матки, бактериоскопические, бактериологические методы оценки состояния микрофлоры влагалища, цистография, цистоуретроскопия для выявления опухолевых, воспалительных процессов мочевого пузыря, уретры проводилась по показаниям, комбинированное уродинамическое исследование, в т. ч. урофлоуметрия для определения максимальной объемной скорости потока мочи.

Результаты исследования.

В ходе проведенного нами исследования было установлено, что средний возраст пациенток со стрессовым недержанием мочи составил 49 лет (от 29 до 76 лет). Большинство женщин с СНМ были в возрасте 45–60 лет (45,3 %), 23 % – в возрасте 61–76 лет, 28 % – в возрасте 36–44 года, 3,7 % – в возрасте 29–35 лет.

36 пациенток находилось в постменопаузе (51,43 %). Индекс массы тела составил в среднем = 25,9.

Диспансерное наблюдение составило в среднем 7 лет (2 года – 15 лет).

Преобладали жительницы сельской местности – 48 женщин (68,6 %), 22 женщины (31,4 %) – из города.

Рожавших было 94,3 % (66 женщин). Из них – роды через естественные родовые пути были у 62 женщин (94 %), у 6 % (4 женщин) – оперативное родоразрешение. Количество родов в анамнезе: 2 – в 63 % случаев (43 женщины), 1 роды – в 27 % случаях (19 женщин), 3 родов – 7 % случаев (5 женщин), 6 родов – 1,4 % случаев (1 женщина), 4 родов – 5,7 % случаев (2 женщины). У 70 женщин в анамнезе имелось от 1 до 11 беременностей (в среднем – 4,6).

Искусственный аборт имел место у 56 женщин (80 %). Самопроизвольный – у 9 (12,9 %). Соматическая патология имелась у всех женщин (100 %) – заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной, эндокринной систем, ЦНС. Ожирение отмечено у 13 женщин (18,58 %). Гинекологические заболевания в анамнезе имели все женщины, они распределились следующим образом: эндометриоз – у 4 женщин (5,7 %), экзоцервицит – у 8 женщин (11,43 %), полип цервикального канала – 2 случая (2,85 %), фиброматоз – у 5 женщин (7,1 %), фибромиома матки – 32 случая (42,7 %), декубитальная язва шейки матки – у 2 женщин (2,85 %), кольпит – 7 женщин – 10 %), эндометрит у 9 женщин (12,86 %), аднексит у 5 женщин (7,14 %), наботовы кисты выявлены у 9 женщин (12,8 %), кисты яичника – 2 случая (2,85 %), элонгация и деформация шейки матки – 4 случая (5,7 %), эрозия шейки матки – 19 случаев (27,1 %), 38 женщин (54,2 %) возникновение недержания мочи связывали с травматичными, осложненными разрывами родами, родами крупным плодом (17 %), 19 женщин (12,8 %) – с гинекологическими операциями – удаление полипов, резекция маточной трубы, яичника, экстирпация матки, передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря, уретры, цистоуретропексия, 12 (17,1 %) – с наступлением менопаузы, 7 (10 %) – с тяжёлыми физическими нагрузками.

Первичное недержание мочи было диагностировано у 67 (95,7 %) пациенток, повторное – у 3 (4,3 %). Из 3 больных c рецидивом CНМ, двое ранее перенесли TVT и одна пациентка – перкутанную цистопексию.

При гинекологическом осмотре было выявлено: кашлевая проба положительная у 59 женщин (84,3 %) опущение передней стенки влагалища у 49 (70 %) женщин, опущение передней и задней стенок влагалища – у 15 (21,4 %), у 33 женщин (47 %) – атрофия слизистой влагалища. У 4 (5,7 %) пациенток опущение стенок влагалища сочеталось с элонгацией и деформацией шейки матки. Таким образом, у 14 женщин (20 %) был выявлен пролапс гениталий 0 степени, у 19 женщин (27,1 %) – I степени, у 22 женщин (31,4 %) – II степени, у 15 женщин (21,4 %) – III степени.

Всем пациенткам с жалобами на недержание мочи при напряжении проводилось комплексное уродинамическое исследование, при котором оценивались тонус мочевого пузыря, состояние замыкательного аппарата уретры и сократительность детрузора. Гипотония мочевого пузыря наблюдалась у 54 женщин (77,14 %), недостаточность замыкательного аппарата уретры легкой степени – у 22 женщин (31,4 %), средней степени – у 25 женщин (35,7 %), тяжелой степени – у 23 женщин (32,8 %); нестабильность детрузора – у 33 женщин (47,1 %). При урофлоуметрии у пациенток были зарегистрированы повышенная максимальная объёмная скорость потока мочи, мукорочение времени и снижение объема мочеиспускания.

При операции TVT-O в качестве синтетической петли использовалась полипропиленовая лента. Операцию проводили под спинномозговой анестезией.

Операция длилась от 25 до 45 минут. В среднем время операции составило 32 минуты.

Техника операции TVT-O состояла в следующем: в мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея. Под слизистую оболочку влагалища вводят 5 мл, 25 % р-ра новокаина, на расстоянии от наружного отверстия уретры в 1 см. Продольным разрезом длиной 1,5 см, отступив 1 см от наружного отверстия уретры, проникают в парауретральное пространство на глубину до 2,0 см. С каждой стороны выполняют латеральную диссекцию тканей до запирательной мембраны. В образованный канал вводят перфоратор-проводник с закрепленной лентой, достигают края нисходящей ветви лонной кости и перфорируют мембранозную часть обтураторного отверстия.

Перфоратор выводят в зону бедрено-паховой складки, на 1,5 см выше клитора. Край ленты выводят наружу. С противоположной стороны проводят такие же манипуляции. Концы ленты обрезают над поверхностью кожи после регулировки. Влагалищный и кожный разрезы ушивают, вводят тампон во влагалище с мазью.

В ходе операции ни в одном случае осложнений не отмечено. У всех пациенток катетер Фолея удалили через 10 ч после операции. У 68 пациенток (97,1 %) после удаления катетера восстановилось самостоятельное мочеиспускание. В 2 случаях (2,8 %) наблюдалась задержка мочеиспускания 2 дня.

На УЗИ остаточный объем мочи после операции не был выявлен у всех пациенток.

Среднее время пребывания пациенток в стационаре составило 3,1 дней.

Наблюдения за выписанными пациентками осуществлялось в течение 5 месяцев.

Инфравезикальной обструкции в отдалённом периоде у пациенток не выявлено.

Дискомфорт в парауретральной области после операции отмечали 3 (4,3 %) пациентки, что с течением времени самостоятельно купировалось.

Послеоперационное обследование включало гинекологический осмотр с выполнением кашлевой пробы, оценка качества жизни по анкете и уродинамическое обследование 1 раз в месяц. Осмотр на кресле показал отсутствие опущения стенок влагалища, состояние послеоперационного рубца без изменений и особенностей. Кашлевая проба была отрицательной у всех пациенток. По данным анкеты были достигнуты следующие результаты: неудовлетворительный 0 %, хороший – 62 женщины (88,5 %), удовлетворительный – 8 женщин (11,4 %).

При визуальной оценке урофлоуграмм до операции были отмечены кривые, характерные для стремительного типа мочеиспускания, зигзагообразность кривой (гиперактивность). После операции кривая мочеиспускания приобрела более пологий, спокойный вид, без зигзагов.

Таким образом, методика TVT-O обладает преимуществами, в отличие от иных способов оперативного лечения стрессового недержания мочи: минимальный риск повреждений мочевых путей, отсутствие необходимости в проведении цистоскопии после операции, ранняя выписка больных из стационара, ранняя реабилитация пациенток, возможность выполнения операции под регионарной анестезией, что очень важно, т. к. при стрессовом недержании мочи у всех пациенток имеется сопутствующая соматическая патология.

Выводы.

1. Факторами риска возникновения стрессового недержания мочи являются: пролапс органов таза, осложненные разрывами роды (чаще при родах крупным плодом), тяжелый длительный физический труд, аномалии мышечной и соединительной ткани, ожирение, менопауза, травмы промежности, последствия хирургических вмешательств.
2. Эффективность слинговой операции TVT-O (Transobturator vaginal tape) в гинекологическом отделении БОКБ им. Святителя Иосафа составляет 88,5 %.
3. Интраоперационные осложнения (повреждение мочевого пузыря, сосудов, кишечника, нервов, гематомы в области выхода игл) при применении методики TVT-O не наблюдались.
4. Послеоперационные осложнения (инфравезикальная обструкция, рецидивирование, инфицирование мочевыводящих путей и др.) при обследовании пациенток в течение 5 месяцев выявлены не были.
5. TVT-O является безопасным, быстрым, малоинвазивным, малотравматичным и достаточно эффективным способом хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин, которая является альтернативой традиционным методам хирургической коррекции недержания мочи.

Список литературы:

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания // – М: Литтерра; 2006; 209 с.
2. Дьяков В.В, Пушкарь Д.Ю. Предварительные результаты оперативного лечения недержания мочи по методике ТОТ у женщин пожилого возраста // Клиническая геронтология 2003; 9 (9): С. 77–80.
3. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Божедомов В.А., Константинов В.В. Сравнительная оценка урологических, неврологических и акушерско-гинекологических факторов риса недержания мочи у женщин // Урология. – 2005. – № 2. – С. 3–8.
4. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Сашин Б.Е. и др. Современные методы хирургической коррекции недержания мочи // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. – М; 2000; С. 592–611.
5. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Мат. пленума правл. Рос. общества урологов. – М.; 2001. – С. 39–43.
6. Пушкарь Д.Ю., Дьяков B.B., Годунов Б.Н. Малоинвазивные операции в лечении недержания мочи при напряжении у женщин – TVT и TVT-O: свободная синтетическая петля – новый доступ // Урология 2005; 11: С. 108.
7. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин // – М.: МЕД пресс-информ, 2006. – 259 с.
8. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин // СПб.: ЭЛБИ, 2000. – 139 с.
9. Carlin B.I., Klutke J.J., Klutke C.G. The tension-free vaginal tape procedure for the treatment of stress incontinence in the female patient // Urology. 2000; 56 (Suppl): 28–36.
10. Delorme E.: Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women // Prog Urol, 11: 1306, 2001.
11. Ulmsten U., Johnson P., Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence // Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 345–350.
12. Ulmsten U. Herniksson L. Johnson P. Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7: 81–85.