ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Введение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – вид обструктивной уропатии, при котором происходит ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути – к мочеточнику и почечной лоханке [7]. Встречается в 65-75% случаев, чаще в возрасте до 1 года (70%) [3].

ПМР может не иметь специфической клинической картины и у детей, особенно раннего возраста, может протекать бессимптомно. Однако часто атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия ПМР у большинства пациентов. При этом отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, белка. В анализах периферической крови определяется повышенный уровень лейкоцитов, ускорение СОЭ. По характеру течения подразделяется на пассивный, активный и смешанный [5]. Основным методом диагностики ПМР у детей является микционная цистоуретерография.

Вызывая уродинамическую обструкцию («гидродинамический удар»), а также рецидивирование инфекционного процесса, ПМР способствует присоединению вторичного пиелонефрита. Часто после излечения рефлюкса прогрессирует рефлюкс-нефропатия, которая приводит к поражению всех структурных компонентов нефрона с развитием рубцевания почечной паренхимы, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности, ранней инвалидизации и снижению качества жизни больного [6]. Существует множество факторов, индуцирующих развитие склероза – фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста-1, ангиотензин-ΙΙ, IL-1, IL-6, IL-8, индуцибельная макрофагальная изоформа NO-синтазы (iNOS) и др. Недавно установлено, что полиморфизм G308A в гене TNFα (гомозиготный вариант) способствует прогрессивному развитию нефросклероза у детей с ПМР [1].

Для профилактики возможных осложнений большое значение имеет выбор правильной консервативной терапии, в первую очередь антибактериальных препаратов, который зависит от спектра микробной флоры и чувствительности к антибиотикам.

Цель исследования: изучить спектр микробной флоры и ее возможное влияние на клинические и лабораторные симптомы заболевания, функциональное состояние почек у детей с вторичными обструктивными пиелонефритами на фоне пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Материалы и методы. В отделении нефрологии КДКБ за 2014 год проходили обследование и лечение 143 пациента с различной степенью пузырно-мочеточникого рефлюкса в возрасте от 5 месяцев до 14 лет (средний возраст 4,4±3,3 года), из них 36 мальчиков и 107 девочек. Плановая госпитализация отмечена у 138, экстренная – у 5 больных. Средний срок стационарного лечения составил 13,3±1,3 дней. Течение пиелонефрита на фоне ПМР диагностировано у 142 детей. Для характеристики тяжести заболевания мы разработали клинические индексы (КИ), в основу которых положены следующие критерии (табл. 1).

Таблица 1.

Клинические индексы

Бактериальный посев мочи проводился на питательные среды по стандартной методике согласно приказу № 535. Диагностически значимым в определении наличия бактериально-воспалительного процесса явилось микробное число условно-патогенной флоры n×10⁵. Статистическая обработка полученных данных осуществлена с помощью пакета программ «Statistica 6.0», для расчета корреляционных связей использовали коэффициент Спирмена.

Результаты и обсуждение. Среди исследуемых пациентов отягощенный акушерский анамнез выявлен у 14 (10%) детей: вирусные и бактериальные инфекции в период от 8 до 20 недель, различные профессиональные вредности, угроза прерывания на разных сроках беременности, что может явиться причиной нарушения нормального развития отделов мочевыводящих путей.

Признаками, позволяющими заподозрить течение рефлюкса у детей, находившихся под наблюдением, явились: патологические изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, умеренная протеинурия, как изолированно, так и в сочетании) – 21%, «беспричинные» подъемы температуры выше 37,7^∘С – 19%, дизурические симптомы (неудержание мочи, внезапно появившееся ночное непроизвольное мочеиспускание, учащение, болезненность при микции – 10%, боли в животе и/или пояснице без связи с приемом пищи зарегистрированы – ль 6% больных. Остальные 44% обследованных имели сочетание двух или более из перечисленных клинических синдромов. Отягощенная наследственность отмечена у 29 (20%) пациентов (в 98% случаев – это хронический пиелонефрит). Из анамнеза у 25% больных выяснено, что до госпитализации отмечались периодические жалобы на частое, болезненное мочеиспускание, появления эпизодов неудержания мочи, неприятного запаха и изменения цвета мочи. Патологические изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, и/или незначительной или умеренной гематурии, и/или умеренно выраженной протеинурии обнаружены у 71% пациентов. Более чем у половины детей грудного возраста дизурическим расстройствам, мочевому и гипертензивному синдромам сопутствовали желудочная диспепсия в виде снижения аппетита, диареи, рвоты, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями органов мочевой системы в данной возрастной группе.

При проведении микционной цистоуретерографии среди исследуемых ПМР I cтепени выявлен у 15 (10%) детей, ПМР II cтепени – у 30 (21%), III cтепени - у 81 (57%), IV cтепень диагностирована у 17 (12%) пациентов. Двухсторонний процесс обнаружен у 45 (31%) детей, левосторонний – у 67 (47%), правосторонний – у 31 (22%). Из обследованных пациентов всего 8 (5%) детей, оперированных по поводу ПМР, что свидетельствует о манифестации заболевания при настоящей госпитализации. При проведении экскреторной урографии выявлено сочетание ПМР с удвоением чашечно-лоханочной системы (4%), односторонним нефроптозом (3%), обструктивным уретерогидронефрозом (2%), тазовой дистопией (2%), подквообразной почкой (2%), кистой почки (1%), гипоплазией правой почки (1%), мультикистозом почки (1%). У 9 (6%) больных обнаружено сморщивание правой почки, у 8 (5%) – левой почки. У трети (34%) больных с одно- либо двухсторонним рефлюксом визуализировано изменение (обеднение) кровотока при ультразвуковом исследовании сосудов почек, что является серьезным фактором риска в развитии и прогрессировании склеротического процесса в почечной ткани. У одного пациента отмечалось сочетание гидронефроза с врожденным пороком сердца – дефектом межпредсердной перегородки. Сочетание с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря обнаружено у 19 (13%) госпитализированных.

Посевы мочи на микрофлору показали спектр микробной флоры у больных с ПМР. Диагностически значимая бактериурия при значении E. coli >10⁵ обнаружена у 42 пациентов, Proteus mirabilis (>10⁵) – у 19, Kl. рneumoniae – у 11, Ps. аeruginosa - у 7, Candida albicans (>10³) – у 5, Acinetobacter calcoaceticus (>10²) – у 2, St. warneri (>10²) – у 2. В остальных случаях посевы мочи оказались стерильными.

При сопоставлении степени тяжести пиелонефрита, осложнившего ПМР с видом уропатогена выявлено, что взаимосвязи между микроорганизмом и степенью выраженности клинических симптомов, как в отдельности, так и в совокупности (величина КИ) не определено, r=0,046, р=0,73. Отчасти этот факт можно объяснить тем, что один микроорганизм имеет множество факторов вирулентности, способных проявляться в зависимости от различных условий. Так, адгезия уропатогенных штаммов Е. соli вызывает активацию эпителиальных клеток, побуждая их к секреции провоспалительных цитокинов. Также данный микроорганизм (разные его штаммы) обладает способностью проявлять различные факторы вирулентности: фимбрии, пили, выделять разнообразные токсины, даже преобразовываться в L-формы, которые не могут распознаваться организмом, как антигены [4].

При исследовании функционального состояния почек при помощи пробы Зимницкого у 66% больных выявлено парциальное, у 11% - тотальное снижение тубулярных функций почек. В 22% случаев отмечено снижение скорости клубочковой фильтрации по методу Реберга, в 7% - нарушение канальцевой реабсорбции. В половине (55%) случаев у исследуемых страдала концентрационная функция почек. При биохимическом исследовании крови выявлено снижение азотовыделительной способности почек у 2 детей (уровень мочевины составил 9,6±1,3 ммоль/л), у трех пациентов отмечено повышение уровня креатинина (104±3,9 мкмоль/л).

Таким образом, у больных с ПМР различной степени, проходившими обследование и лечение в отделении нефрологии КДКБ и ранее наблюдавшихся в структуре первичного звена, зачастую отмечались неспецифические проявления заболевания, что требует повышенного внимания специалистов к указанным симптомам для более ранней диагностики и снижения вероятности развития рефлюкс-нефропатии с нарушением функции почек вплоть до хронической почечной недостаточности.

Необходим строгий (4-6 раз в год) контроль над функциями почек, в первую очередь, тубулярных, что является ранним критерием нарушения не только функционального их состояния, но и начала структурных изменений [6].

Важно перед началом лечения определить вид уропатогена, вызвавшего воспалительный процесс в почечной ткани, с целью более успешной ликвидации воспалительного процесса с участием провоспалительных цитокинов, что является серьезным предиктором в развитии фибротических процессов в почках [2].

Выводы:

1.  Среди детей, наблюдавшихся с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в КДКБ за 2014 год преобладает односторонний процесс и 3 степень рефлюкса.

2.  Спектр микробной флоры преимущественно представлен Е. соli, что совпадает с общероссийскими данными. (Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Э.Б. Мумладзе, 2013).

3.  Более чем в половине случаев у больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом отмечено снижение канальцевых функций почек и лишь в нескольких случаях – азотовыделительной.