ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

Введение

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов коры надпочечников [1].

Эпидемиология. БИК чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Имеется зависимость от беременности и родов, травм головного мозга, а также нейроинфекции. У подростков данное заболевание может возникнуть в пубертатный период. В детском и пожилом возрасте БИК выявляется редко.

Классификация гиперкортицизма [2].

1.  Патологический (синдром Иценко-Кушинга):

У 80–90% больных обнаруживают АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза.

a)  Гипоталамо-гипофизарный (болезнь Иценко-Кушинга):

b) Адреналовый:

Глюкокортикоидпродуцирующая аденома надпочечника, узловая или мелкоузелковая гиперплазия обоих надпочечников.

c)   Эктопический:

Синтез АКТГ-подобных пептидов клетками некоторых злокачественных опухолей: рак легких, карциноид и рак бронхов, тимомы, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, околоушных и слюнных желез, молочных желез, медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, нейробластома, рак шейки матки, опухоли яичников, яичек, предстательной железы, мочевого пузыря, нефробластома.

2.  Функциональный:

Функциональный гиперкортицизм возможен при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатном юношеском диспитуитаризме, декомпенсированном сахарном диабете, алкоголизме, печеночной недостаточности, у беременных.

3.  Экзогенный (кушингоидный синдром):

Развивается при приеме высоких доз препаратов, обладающих глюкокортикоидной активностью.

Клинические проявления БИК: [3]

·     Диспластическое («центрипетальное») ожирение (наиболее ранний и часто встречаемый симптом). Характерно перераспределение подкожной жировой клетчатки (кушингоидный тип ожирения) с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками («климактерический горбик») и на животе при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым (лунообразное), щеки — багрово-красного цвета (матронизм).

·     Атрофические изменения кожи. Кожные покровы истончены, сухие, с наклонностью к гиперкератозу, багрово-цианотичной окраски. На бедрах, груди, плечах, животе появляются полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета, обусловленные повышенным катаболизмом белков и истончением кожи.

·     Артериальная гипертензия. Развивается у большинства больных. Впоследствии возможны нарушения метаболизма миокарда и появление симптомов сердечной недостаточности.

·     Миопатия (мышечная слабость, гипотония, атрофии).

·     Остеопения. Стероидный остеопороз с деминерализацией костей и подавлением синтеза белкового матрикса в любом возрасте относится к наиболее тяжелым проявлениям гиперкортицизма. Выраженность процесса зависит от степени и длительности гиперкортицизма. Частыми симптомами остеопороза служат боли в позвоночнике, нередко снижение высоты тел позвонков и спонтанные переломы ребер и позвонков.

·     Иммунодефицит. Проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим пиелонефритом.

·     Нарушения углеводного обмена. Проявляются нарушением толерантности к глюкозе (у 70–80 % больных) или сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Для СД характерны гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, отсутствие склонности к кетоацидозу, благоприятное течение

·     Гипогонадизм, задержка полового развития (ранний симптом). У женщин нарушается менструальный цикл в виде опсоменореи и аменореи, что ведет к первичному или вторичному бесплодию. У мужчин снижается потенция и часто развивается гинекомастия. В пубертатном возрасте у мальчиков отмечается недоразвитие яичек и полового члена, а у девочек — недоразвитие молочных желез и первичная аменорея. Эти изменения сопровождаются снижением в плазме гонадотропинов, тестостерона и эстрогенов.

Этапы диагностики:

1.  выявление повышенной продукции кортизола и оценка суточного ритма секреции кортизола;

2.  оценка функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (дифференциальная диагностика гиперкортицизма);

3.  топическая диагностика для выявления опухоли или гиперплазии

гипофиза/надпочечников;

4.  дополнительные методы обследования для уточнения тяжести заболевания.

Лечение:

1.  Хирургическое:

·     транссфеноидальная аденомэктомия;

·     тотальная одно- или двухсторонняя адреналэктомия.

2.  Лучевая терапия (протонотерапия, дистанционная гамма-терапия).

3.  Медикаментозная терапия (подбирается индивидуально).

Выбор метода лечения определяется следующими факторами: размером и характером роста аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ, тяжестью заболевания, возрастом больного, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, желанием пациента.

Оценка эффективности лечения [1].

Эффективность медикаментозного лечения заболевания определяют по суточной экскреции кортизола с мочой.

Оценка эффективности лечения и определение ремиссии заболевания после аденомэктомии проводится через 6 месяцев, а после лучевой терапии – через 8–12 и более месяцев.

Об эффективности лечения свидетельствуют:

·      регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма;

·      нормальные уровни кортизола и АКТГ в плазме крови;

·     нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ;

·     нормальная суточная экскреция кортизола с мочой;

·     положительная малая проба с дексаметазоном;

·     отсутствие признаков рецидива аденомы гипофиза по данным МРТ головного мозга.

В дальнейшем оценка эффективности лечения должна проводиться ежегодно в течение 5–6 лет и более.

Цель работы: рассмотреть особенности клинической картины болезни Иценко-Кушинга, оценить эффективность диагностики и лечения у лиц с соответствующей патологией.

Материалы и методы исследования.

 На базе эндокринологического отделения ГАУЗ «ООКБ №2» г. Оренбурга были изучены истории болезни пациенток в возрасте от 28 до 62 лет, находившихся на лечении за период 2000 – 2015 гг. (всего 10 случаев).

Результаты.

Частота встречаемости клинических проявлений данного заболевания:

·     диспластическое ожирение – у 4 пациенток (44%);

·     артериальная гипертензия – у 4 пациенток (44%);

·     мышечная слабость – у 6 пациенток (67%);

·     стрии – у 2 пациенток (22%);

·     нарушение углеводного обмена - у 2 пациенток (22%);

·     головные боли - у 4 пациенток (44%);

·     избыточная потливость – у 1 пациентки (11%);

·     общая слабость – у 3 пациенток (33%);

·     отеки - у 1 пациентки (11%);

·     нарушение менструального цикла (нерегулярные менструации) - у 1 пациентки (11%);

·     избыточный рост волос - у 1 пациентки (11%);

·     изменение внешности (округлое лицо, гиперпигментация кожи) - у 1 пациентки (11%);

·     гипопитуитаризм (гипогонадизм, гипотиреоз) – у 1 пациентки (11%);

·     зрительные нарушения (снижение остроты зрения) - у 2 пациенток (22%);

·     боли в костях - у 2 пациенток (22%).

Лечение:

1)  медикаментозное лечение получили 2 пациентки,

2)  нейрохирургическое лечение 8 пациентов:

·     трансназальная аденомэктомия была проведена 7 пациенткам

·     транскраниальная аденомэктомия – 1 пациентке.

3)  адреналэктомия 6 пациентам:

·     односторонняя – 4 пациенткам,

·     тотальная – 2 пациенткам.

Результаты лечения.

Таблица 1.

Анализы гормонов до и после лечения (средние значения)

Клинические проявления гиперкортицизма после проведенного лечения у большинства пациенток отсутствовали, однако у некоторых отмечались общая и мышечная слабость, головные боли. Осложнения, возникшие после нейрохирургического лечения: гипокортицизм, несахарный диабет у 1 пациентки и надпочечниковая недостаточность у 1 пациентки.

Выводы.

Диагностика болезни Иценко-Кушинга представляет некоторые трудности, т.к. у нескольких пациентках имеются лишь общие жалобы на проявления данного заболевания. Основное лечение данной патологии это хирургическое, и оно достаточно эффективное, т.к. лишь в двух случаях из 9 наблюдались осложнения в послеоперационном периоде.

Список литературы:

1. Панькив В.И. Симпозиум «Болезнь Иценко-Кушинга: диагностика, клиника, лечение». //Последипломное образование. – 2011. – № 5(37). – С.159–165.

2. Эндокринология. Национальное руководство / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. – М., 2009. – 597 с.

3. Эндокринология / Под ред. проф. П.Н. Боднара. – Винница: НОВА КНИГА, 2007. – 344 с.