ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

Актуальность.

Основные причины, лежащие в основе развития кардиологической патологии, и клинические проявления нередко имеют значительные гендерные различия, что приводит к ошибочным диагнозам и недостаточному лечению. Сердечно-сосудистые заболевания, по мнению ведущих кардиологов, являются «убийцами равных возможностей», при этом своевременное обследование, включая коронарографию, проводится у женщин значительно реже, чем у мужчин, что связано, главным образом, с недооценкой имеющегося у них риска.

Стабильная стенокардия является наиболее распространенной формой ИБС. Её удельный вес из всех случаев хронической ИБС составляет 70–80%. [4] До последнего времени мало внимания уделяется гендерным аспектам, так как в клинические рандомизированные исследования чаще включаются мужчины. Но с ростом заболеваемости среди женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% – в возрасте 65–74 лет стали проводиться исследования и с их участием [3]. Этой проблеме посвящены программы Red in Women, разработанная в 2004 г. Американским обществом кардиологов (АОК), и Women at Heart, созданная ЕОК в 2005 г. [1]. Ежегодно от ИМ в США умирает более 53 000 женщин, и приблизительно 262 000 попадают в больницы в связи с ИМ и/или нестабильной стенокардией. Кроме того, следует иметь в виду, что 26% женщин умирает в течение одного года после первого ИМ, а в течение первых 5 лет – 47% (соответствующие цифры у мужчин составляют 19% и 36%). Важным является своевременная диагностика более легких форм ИБС. Весомый вклад в область изучения особенностей ИБС внесло Фремингемское исследование, в котором впервые гендерные различия и были представлены и продолжают изучаться по сей день [2]. Таким образом, фундамент для разработки специализированных подходов для лечения ИБС в мужских и женских популяциях заложен, однако необходимы дальнейшие исследования в данной области на примере российских больных.

Цель: сравнительное изучение клинико-функциональных особенностей стабильной стенокардии напряжения у мужчин и женщин

Задачи:

1)  Провести ретроспективный анализ течения стабильной стенокардии напряжения.

2)  Изучить частоту и влияние факторов риска на течение и клинику стабильной стенокардии напряжения у больных разного пола.

3)   Оценить гендерные особенности поражения коронарных сосудов и особенности ремоделирования сердца.

Материалы и методы:

Для выполнения поставленных целей было проанализированы особенности течение стабильной стенокардии у 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) отделения кардиология КОКБ.

Для унификации результатов исследования была разработана анкета включающая в себя разделы: возраст, профессия, длительность заболевания, характер ангинозных болей, факторы риска (курение, АГ, ожирение, СД, дислипидемия, алкоголь, генетический анамнез, частота стрессов, психологический фон, гинекологический анамнез, изменения, выявленные на ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии.

Результаты и обсуждение.

У 6 из 10 женщин выявлена стабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса, у 4–3 функционального класса. Возраст женщин от 55 до 90 лет (70,6±3,2).

У 5 из 10 мужчин стенокардия напряжения 3 функционального класса, 5–2 функционального класса. Возраст мужчин составил от 57 до 80 лет (65,8±4,1).

Каждый третий пациент в сравниваемых группах работал, остальные на пенсии. Длительность заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Длительность заболевания в мужской и женской группе

Из таблицы 1 видно, что у 50% мужчин длительность заболевания составила не более 5 лет, у 70% женщин более 6 лет.

При анализе болевого синдрома выявлено, что у женщин преобладают атипичные формы ангинозных болей(8 из 10 человек), когда как у мужчин в большей степени характерным было типичное проявление ангинозных болей (Табл. 2)

Таблица 2.

Характер ангинозных болей в мужской и женской группе

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, отрицали употребление алкоголя и курение, что послужило поводом для исключения в последующем данных факторов риска из сводных таблиц.

У 9 из 10 женщин в качестве фоновой патологии отмечена гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. У 7 из 9 длительность артериальной гипертонии до ИБС составила более 8 лет, у двух менее 10 лет.

У 8 из 10 мужчин также выявлена гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. У 4 мужчин длительность артериальной гипертонии до ИБС менее 5 у 4 более 5 лет.

При оценке ИМТ оказалось, что среди женщин преобладают избыточная масса тела и ожирение 1 степени, когда среди мужчин – избыточная масса тела. По показателям окружности талии можно сделать вывод, что среди женщин преобладает гиноидный тип ожирения, когда среди мужчин-андроидный (Табл.3)

Таблица 3.

ИМТ и окружность талии в мужской и женской группе

У женщин чаще отмечено нарушение липидного обмена: у всех обследованных общее количество холестерина находилось в диапазоне от 4,0 до 8,0 ммоль/л, гиперхолестеринемия у мужчин отмечена только у 70%. Отягощенность семейного анамнеза и сахарный диабет чаще было у женщин (Табл.4)

Таблица 4.

Сахарный диабет, общий холестерин, генетика (отягощенность по ИБС) в мужской и женской группе

Частота стрессовых ситуаций была выше у женщин: 8 из 10 отметили, что стрессы испытывают достаточно часто, у мужчин соотношение по данному критерию 5 к 5. В тоже время 80% мужчин отметили, что достаточно спокойны по жизни, 20% вспыльчивы, эмоциональные. У женщин же процент вспыльчивых и эмоциональных составил 70%, а 30% предпочитали сдерживать эмоции.

Анализ гинекологического анамнеза показал, что у большинства пациенток было среднестатистическое наступление менструаций, у половины достаточно раннее наступление климактерического периода (Табл.5)

Таблица 5.

Особенности наступления менструации, беременностей, родов и климактерического периода больных ИБС

Интерес представлял сравнительный анализ данных ЭКГ. У мужчин на ЭКГ чаще выявляются признаки ишемии миокарда, нарушения проводимости (у 40%) и рубцовые изменений (у 20%). (Табл.6)

Таблица 6.

Гендерные особенности на ЭКГ

Анализ ЭХОКГ показал, что у женщин выявлялась чаще гипертрофия левого желудочка и поражение клапанного аппарата. При сравнении фракции выброса у обеих групп существенных различий не отмечено. (Табл.7).

Таблица 7.

Эхокардиографические гендерные особенности

У 6 из 20 больных (по 3 в каждой группе) выполнена коронарография. В группе мужчин у всех отмечено поражение 2 сосудов и стеноз более 50%. В женской группе у одной отмечено поражение 3 сосудов и стеноз более 50%. У второй контуры коронарных артерий без стенотического атеросклероза. У третьей – поражен 1 сосуд со стенозом до 50%.

Таким образом, предварительные результаты исследования показывают, что необходимо изменить стереотипы мышления о течении стенокардии напряжения. У большинства при мысли об ангинозном приступе доминирует мужчина средних лет или старше, который хватается за грудь. Но возможны и другие проявления, когда женщина жалуется на дискомфорт в груди или, возможно, одышку и следует потенциально держать в голове мысль о возможной стенокардии у женщины с самого начала диагностического поиска. Существенно различаются параклинические показатели течения стенокардии напряжения, необходим гендерный подход к их оценке, это значительно увеличит вероятность назначения необходимого лечения.

Выводы:

1)  Продолжительность заболевания стенокардии напряжения у женщин больше, чем у мужчин.

2)  Среди женщин преобладают атипичные формы ангинозных болей, когда среди мужчин – типичные формы.

3)  У женщин длительность артериальной гипертензии до развития стенокардии больше, чем у мужчин, что способствует развитию тяжелого ремоделирования миокарда и поражению клапанного аппарата сердца.

4)   Ожирение, сахарный диабета, отягощенный семейный анамнез по ИБС, стрессовые ситуации чаще встречаются у женщин, что способствует развитию многососудистого поражения, тяжелому ремоделированию миокарда и более агрессивно влияют на течение заболевания.

5)  У мужчин, страдающих стенокардией напряжения, на ЭКГ чаще выявляются признаки ишемии миокарда, нарушения проводимости рубцовые изменения.

Список литературы:

1. Гороховская Г.Н., Соколова Е.С., Петина М.М. «Гендерные аспекты ишемической болезни сердца: реальная клиническая практика и перспективы». ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ Кардиосоматика. 2011; 4 – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http://www.con-med.ru/magazines/cardiosomatika/cardiosomatika-04-2011/gendernye_aspekty_ishemicheskoy_bolezni_serdtsa_realnaya_klinicheskaya_praktika_i_perspektivy/?&current_fieldset=SOCSERV (Дата обращения 10.03.2016).

2. Куликов В.А. «ФРЕМИНГЕМСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА: 65 ЛЕТ ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН АТЕРОСКЛЕРОЗА». Вестник Витебского государственного медицинского университета, выпуск № 2 / том 11 / 2012 – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http://cyberleninka.ru/article/n/fremingemskoe-issledovanie-serdtsa-65-let-izucheniya-prichin-ateroskleroza (Дата обращения 08.03.2016).

3. Максимов М.Л. «Рациональная фармакотерапия ишемической болезни сердца: b-адреноблокаторы и антагонисты кальция в лечении стабильной стенокардии». Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 31.01.2014 стр. 124 – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Racionalynaya_farmakoterapiya_ishemicheskoy_bolezni_serdca_b-adrenoblokatory_i_antagonisty_kalyciya_v_lechenii_stabilynoy_stenokardii/ (Дата обращения 10.03.2016).

4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. «Стабильная стенокардии напряжения» Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва. Справочник поликлинического врача. 2002; 01 – [Электронный ресурс] – Режим доступа. – URL: http://www.con-med.ru/magazines/physician/physician-01-2002/stabilnaya_stenokardii_napryazheniya/ (Дата обращения 08.03.2016).

5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие. 3-е изд.-М.: МЕДпресс-информ, 2013 – С.365–394.