ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В организме женщины пролактин (ПРЛ) осуществляет многообразные биологические функции, оказывая огромное влияние на состояние репродуктивной системы, процессы имплантации и развитие наступившей беременности, а также играя исключительную роль в послеродовой лактации. Этот гормон необходим для полноценного созревания яичниковых фолликулов и ооцитов, нормальной функции желтого тела, для поддержания равновесия между рецепторами эстрогенов и лютеинизирующего гормона [3, с. 72].

Секреция ПРЛ гипофизом обнаруживается уже в эмбриональном периоде. У плода концентрация его постепенно увеличивается. После рождения происходит снижение уровня ПРЛ в течение 1–1,5 месяцев. До пубертатного периода содержание ПРЛ в крови девочек и мальчиков примерно одинаково. В подростковом возрасте у девушек уровень ПРЛ возрастает, а у большинства юношей не изменяется. Секреция ПРЛ гипофизом в течение суток подчинена циклическим колебаниям, что связано с циркадными биологическими ритмами. Максимальная секреция ПРЛ фиксируется через 1–1,5 часа после засыпания и снижается в дневное время [1].

Количество ПРЛ может увеличиваться при стрессе, травмах. Стимулировать выработку этого гормона могут психотропные средства, алкоголь, наркотики.

Клинические проявления гиперпролактинемии широко варьируют от случая к случаю, начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симптомов, которые в основном включают в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме – признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области. При данном заболевании наблюдаются такие патологические состояния как:

·     Нарушение менструального цикла: аменорея, олигоменорея;

·     Бесплодие из-за ановуляторности циклов или укорочения их лютеиновой фазы;

·     Галакторея.Необходимым условием развития галактореи служит повышенный уровень ПРЛ на фоне достаточного содержания эстрогенов в крови. Различают лакторею I степени – единичные капли при сильном надавливании; II степени – струйно или обильные капли при несильном надавливании; III степени – спонтанное отделение молока;

·     Снижение либидо, отсутствие оргазма (фригидность).

Клинические проявления гиперандрогении, такие как гирсутизм и акне, отмечаются лишь у небольшого числа женщин (20–25%), имеющих гиперпролактинемию. Это несоответствие, видимо, обусловлено тем, что повышение суммарного уровня андрогенов идет за счет биологически малоактивных форм, а увеличение свободного тестостерона и андростендиона наблюдается только у половины женщин с гирсутизмом [2, с. 15].

Гиперпролактинемия часто проявляется гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. Несмотря на достигнутые успехи медикаментозной терапии в лечении данной патологии, вопрос о наиболее оптимальном лечении в ряде случаев остается открытым, поэтому разработка алгоритмов лечения синдрома гиперпролактинемии, является актуальным направлением клинических исследований. Особенно актуальна в эндокринологии и гинекологии.

Цель: разработать эффективные подходы к диагностике и лечению гиперпролактинемии у пациентов с учетом данных клинического, биохимического обследования и результатов исследования.

Задача: отобрать женщин от 20–40 лет с высоким уровнем ПРЛ. Оценить ПРЛ, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ) до и после лечения.

Материалы и методы. Нами было проанализировано 20 историй болезни пациенток, находившихся на обследовании и лечении в «Областном центре охраны здоровья семьи и репродукции» города Оренбурга в период с 2015 года по 2016 год, в возрасте от 20 до 40 лет с диагнозом бесплодие, на фоне повышенного ПРЛ. Первая группа (16 пациенток) у которых значение ПРЛ после лечения не снизилось. Вторая группа (4 пациентки) у которых после лечения ПРЛ пришел в норму.

Результаты. После исследования в 1 группе ТТГ у 2 пациенток был выше нормы (0,4–4 мЕд/л), ЛГ у 1 пациентки был выше нормы (2–17 мЕд/л). Заболевания, возникшие на фоне гипрепролактинемии: синдром поликистоза яичников (СПКЯ) – у 1 пациентки, аменорея – у 1, микроаденома – 1, атрофия зрительного нерва – 1, фиброаденома молочной железы – 1.Во 2 группе ТТГ, ФСГ, ЛГ были в норме, у одной из пациенток наблюдался СПКЯ.

В 1 группе 8 человек принимали бромкрептин (1,25 мг/сут 4 нед.), 7 – достинекс (1/2 таб. 2 р. 4 нед.), 1 – дюфастон (5 мг/сут 2 р.,6 мес.). После лечения в 1 группе (16 человек) ПРЛ снизился в 2 раза (до лечения – 1229 мЕд/л, после – 628 мЕд/л).

Высокие показатели ТТГ свидетельствуют о гипофункции щитовидной железы (гипотиреоз выявляется почти у 40% женщин с гиперпролактинемией). Применяется заместительная терапия (тиреоидными гормонами). В результате изучения суточной секреции ПРЛ и ТТГ было установлено, что ритм секреции этих двух гормонов различен и пики повышения их уровня в крови не совпадают, поэтому предположили, что снижение уровня тиреоидных гормонов в крови приводит к увеличению чувствительности пролактотрофов к тиролиберину и соответственно к гиперпролактинемии [2, с. 13].

Высокий ПРЛ приводит к хронической ановуляции, то есть к СПКЯ. Повышенный уровень ПРЛ у женщин опасен также тем, что он стимулирует рост ткани и протоков молочных желез. Протоки закупориваются, образуя мелкие кисты – формируется гормональное нарушение мастопатия. Вначале развивается диффузное поражение обеих молочных желез, которое может вызывать значительную болезненность молочных желез, особенно, перед менструацией. Со временем диффузная форма заболевания чаще всего переходит в узловую – в молочных железах образуется один или несколько крупных узлов.

Увеличенный гипофиз может приводить к сдавливанию зрительных нервов, что проявляется ограничением полей зрения. Длительное сдавливание может приводить к необратимым зрительным нарушениям. Распространение опухоли может вызывать повышение внутричерепного давления, отек и атрофию зрительного нерва [2, с. 17].

Значит, лечение гиперпролактинемии в 1 группе было недостаточно эффективным.

Во 2 группе 3 пациентки принимали бромкрептин, после побочных эффектов таких как: тошнота, головокружение, снижение давления, стали принимать достинекс, 1 принимала дюфастон. Во 2 группе у 4-х человек после лечения ПРЛ снизился до нормы (до лечения – 1147,29 мЕд/л, после – 265 мЕд/л).

И нужно отметить, что препарат дюфастон (синтетический аналог прогестерона) при поликистозе яичников используется с целью регуляции менструального цикла. Так как у таких женщин не формируется желтое тело, соответственно нет и прогестерона. Вторая секреторная фаза отсутствует, вследствие этого эндометрий не отторгается в нужное время ожидаемой менструации. Назначив дюфастон, мы имитировали вторую фазу цикла, и произошла секреторная трансформация эндометрия.

Бромкрептин и достинекс являются препаратми спорыньи .Их действие основано на том,что они содержат вещество каберголин ,который возбуждает D2 рецепторы, расположенные в гипофизе в лактотропных клетках .После происходит снижение ПРЛ.

Выводы.

1.  Повышение ПРЛ часто сопровождается микроаденомой, СПКЯ, аменореей, атрофией зрительного нерва, фиброаденомой молочной железы. Анализируя результаты 1 группы, можно сделать вывод о том, что необходим комплексный подход к лечению;

2.  После лечения результаты анализов во 2 группе улучшились, что говорит об эффективности достинекса, относящегося к 3 поколению агониста дофамина, побочных эффектов гораздо меньше, чем у бромкрептина, который относится к 1 поколению.