СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В СТОМАТОЛОГИИ

Боль – современная проблема медицины. Согласно мнению ученых Международной ассоциации, 85% всех заболеваний сопровождается болевыми ощущениями различной степени, поэтому обезболивание является одной из актуальных проблем стоматологии. Боль постоянно сопровождает большинство патологических процессов и манипуляций в ротовой полости, что определяется иннервацией этой области (соматической и вегетативной). Чрезмерное возбуждение болевых путей часто приводит к постоянству боли. По результатам статистики, около 7% всего населения страдают от орофациальных болей, которые ухудшают состояние, психику человека, способствуют возникновению стресса, депрессии, ухудшают уровень и качество жизни. Болевые ощущения в челюстно-лицевой области возникают в результате воспалительного процесса или хирургических вмешательств.

В зоне поражения выделяются медиаторы боли: кинины, гистамин и простагландины. Они, вызывают раздражение болевых рецепторов. Клеточными медиаторами воспаления являются простагландины группы Е, которые возникают при окислении арахидоновой кислоты под действием фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Простагландин Е2 (ПГЕ2) образуется в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов малого колибра, способствует возникновению вазодилатации и участвует в формировании гипералгезии. В синтезе ПГЕ2 участвуют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Активация ЦОГ-2 приводит к увеличению продукции ПГЕ2. Боль вызывается высокими дозами ПГ, но основное действие заключается в сенсибилизации ноцицепторов к действию других биологически активных веществ [1]. Так, ПГЕ2 способствует повышению интенсивности боли, стимулируя продукцию брадикинина. Под влиянием ПГЕ2 резко выражена проницаемость эндотелия и происходит вазодилятация, выход плазмы из сосудистого русла, возникает отек. Агрегация тромбоцитов замедляется под действием простагландинов Е2 [3].

Обширное использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стоматологии связано с действием их фармакологических свойств, наличием анальгетического, жаропонижающего, противовоспалительного действий, с ингибированием ЦОГ, особенно в периферических тканях. При их употреблении не угнетается гемодинамика, сознание, дыхание, восстанавливаются вегетативные реакции (Борисов А. Ю. и др., 2006). Выделяют несколько основных групп НПВС. Основная часть НПВС принадлежит к неселективным ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, кеторолак и др.). Выделяют группы высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб) и преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Механизм действия НПВС связан с ингибированием изоферментов ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 – структурный, конституциональный фермент, который находится в эндоплазматическом ретикулуме клеток (исключение – эритроциты). Данный изофермент участвует в синтезе простагландинов (ПГ), которые отвечают за физиологические процессы в организме катализирует образование простациклина), гастропротективных ПГ, а также ПГ, который повышает фильтрацию клубочковой зоны и почечный кровоток. Влияние НПВС на ЦОГ-1 устраняет развитие побочных эффектов.

ЦОГ-2 – это фермент эндоплазматического ретикулума, ядерной мембраны, он является структурным в головном мозге, костях, репродуктивной системе у женщин, почках. Продукция ЦОГ-2 в 20–70 раз повышается при воспалении, а значит количество простагландинов увеличивается в 2,5 раза в пораженных тканях. В развитии и увеличении острого и хронического воспаления участвуют простагландины под воздействием ЦОГ-2. Так, ПГ E2, вызывая вазодилятацию артериол, повышает приток крови в зону воспаления, вызывает повышенную болевую реакцию и суммирует действие других медиаторов воспаления [4]. Противовоспалительный эффект НПВС обусловлен блокадой ЦОГ-2. При ослаблении механическоого сдавления ноцицепторов НПВС снижают чувствительность болевых окончаний, уменьшают отек тканей в очаге деструкции. Также НПВС не только ингибирующе действуют на циклооксигеназный метаболизм, но и имеют влияние на синтез ПГ, который взаимосвязан с транспортом кальция в гладких мышцах.

На течение важных патологических процессов (болевой синдром, агрегация тромбоцитов, воспаление, и т.д.) воздействуют НПВС, но выраженность отдельных эффектов у разных препаратов неодинакова, что позволяет создать индивидуальный метод терапии для каждого человека в соответствии с особенностями течения его заболевания и наличием сопутствующих патологических процессов, несмотря на общий механизм действия.

Так же болеутоляющей активностью обладают средства, которые ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, такие как кетопрофен, лорноксикам, декскетопрофен, кеторолак, а это позволяет их назначать при болях травматического характера, в пред- и послеоперационном периодах. На синтез ПГ не только в очаге воспаления, но и в центральной нервной системе эти препараты оказывают влияние, а значит препятствуют формированию хронизации боли и болевой памяти.

При воспалительных процессах требуется курсовое применение НПВС, что может приводить к однотипным побочным эффектам, обусловленным блокадой ЦОГ-1 [6]. Таким образом, для повышения эффективности и безопасности лечения НПВС необходимо определить способ их применения с учетом ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных осложнений. [5].

Цель проведенного исследования – изучить эффективность использования препаратов последнего поколения НПВС при лечении больных одной возрастной группы с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Проведено обследование и лечение 40 человек обоего пола в возрасте от 23 до 33 лет со следующими воспалительными заболеваниями полости рта: альвеолит, периостит, перикоронит, полуретенция – дистопия третьих моляров нижней челюсти.

Рисунок 1 «Распределение одонтогенных воспалительных заболеваний среди обследуемых»

Всем пациентам проводилась базовая терапия, которая включала использование местных антисептических средств, таких как: раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%, раствор мирамистина 0,01% – в виде полосканий и ротовых ванночек, мазь метрогил-дента – в виде аппликаций. Помимо местного лечения в течение 5-ти дней назначали антигистаминные препараты – кларитин 10 мг на ночь (супрастин 25 мг, тавегил 1 мг – препараты выбора) и антибактериальные препараты широкого спектра действия – флемоксин солютаб 500мг 2 раза в сутки (амоксициллин 500 мг – 2 раза в сутки, амоксиклав 375 мг – 3 раза в сутки, рокситромицин 150 мг – 2 раза в сутки – препараты выбора). Дополнительно к базовой терапии включали нестероидные противовоспалительные препараты кеторолак и нимесулид, ибупрофен и целекоксиб. Все пациенты были информированы о нестероидных противовоспалительных препаратах и дали согласие на прием. Каждому пациенту на руки выдавалась инструкция по препаратам и схема их применения. Длительность наблюдения пациентов с момента начала приема препаратов составила от 5 до 10 дней, в среднем 7 дней. 40 исследуемых были разделены на 4 группы по 10 человек, в каждой из которых было по 4 пациента с альвеолитом, 3 с полуретенированными зубами, 2 с перикоронитом и 1 с периоститом. Каждой из этих групп назначался определенный нестероидный противовоспалительный препарат: первой – кеторол, второй – ибупрофен, третьей – найз и четвертой – целекоксиб.

Таблица 1.

«Сравнительная характеристика НПВС»

При оценке болевой чувствительности в ходе проводимого лечения у пациентов в исследуемых группах положительная динамика отмечалась, но с определенными различиями. Максимальная степень выраженности боли отмечена в подгруппе больных альвеолитом. Причем группа, которой назначался кеторол, была довольна результатом, из 10 человек положительный анальгезирующий эффект отметили 10, они же были и довольны продолжительностью действия, 5 жаловались на недостаточный противовоспалительный эффект, побочные действия отметили три человека (запор, тошнота, изжога), у двоих наблюдалась головная боль и повышенное артериальное давление. Из всех четырех патологических процессов (полуретенция, перикоронит, периостит, альвеолит) все отметили высокий анальгезирующий эффект.

В группе, где был назначен найз, 8 человек были довольны обезболивающим эффектом, двое (1 с перикоронитом и периоститом) принимали дополнительную дозу, противовоспалительным эффектом довольны 6 человек, побочные действия наблюдались у двоих (головная боль, тошнота) 3 пациента отметили выраженный жаропонижающий эффект.

Ибупрофен отметили 6 пациентов, как хороший противовоспалительный препарат, 5 были довольны жаропонижающим действием, но анальгезирующим довольны только трое (2 с полуретинированными зубами и 1с перикоронитом) Остальным приходилось увеличивать дозу и частоту приема. Жалобы на побочные эффекты выявлены не были.

Целекоксиб не подошел 3 пациентам из-за выраженных побочных эффектов (аллергическая реакция, абдоминальная боль и шум в ушах). Анальгезирующий эффект отметили 7 человек и так же хорошую продолжительность действия. Жаропонижающий эффект отметили трое, противовоспалительный – 5 человек.

Подводя итог необходимо выделить, что у исследуемых пациентов в различных группах наблюдается снижение болевой чувствительности к концу назначенной терапии. Выраженность к 5-м суткам лечения у пациентов при назначении кеторола и найза выше, чем у остальных лекарственных средств. Главной отличительной особенностью течения болевого синдрома является то, что у пациентов в подгруппах с альвеолитом и периоститом чаще наблюдались более выраженные болезненные ощущения, в результате которых приходилось увеличивать дозу и кратность приема нестероидных противовоспалительных препаратов. [2].

Таким образом, использование нестероидных противовоспалительных препаратов последнего поколения (кеторола и найза) при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний, позволяет уменьшить болевой синдром и снизить признаки воспаления, ускоряет и облегчает течение воспалительного заболевания, понижает вероятность развития тяжелых осложнений, а это положительно сказывается на качестве жизни пациентов, на их работоспособности и психологическом статусе.