Роль бактерий рода Staphylococcus как возбудителей эмпиемы плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – ограниченное/диффузное воспаление висцерального/париетального листков плевры, которое протекает с накоплением гнойного экссудата в плевральной полости и сопровождается симптомами инфекционной интоксикации, выраженной общей гипертермией, во многих случаях, дыхательной недостаточностью.

Существуют следующие классификации эмпиемы плевры:

1. По этиологическому признаку: специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические), неспецифические (стрептококковые, стафилококковые, пневмококковые, анаэробные), смешанные;
2. По клиническому течению: острые (до 8 недель), подострые, септические, хронические (более 8 недель);
3. По патогенетическому признаку: пара- и метапневмонические, послеоперационные, травматические, метастатические, контактные (переходные, появляющиеся вследствие прорыва гнойников средостения), симпатические (сочувственные, коллатеральные, появляющиеся при поддиафрагмальных абсцессах);
4. По характеру поражения ткани легкого: с деструкцией и без деструкции;
5. По характеру сообщения с внешней средой и бронхиальным деревом: закрытые эмпиемы, эмпиемы с бронхоплевральным/бронхоплевроторакальным/плевроторакальным свищом;
6. По локализации: апикальные, междолевые, парамедиастинальные, пристеночные, базальные, смешанные;
7. По распространенности: тотальные, диффузные, ограниченные;
8. По степени сдавления легкого: I степень (сдавление легочной ткани в пределах свища), II стадия (спадание легочной ткани в пределах легкого), III степень (коллапс легочной ткани вплоть до ядра легкого; от степени коллапса легочной ткани зависит способность легкого к расправлению после разрешения патологического процесса в полости эмпиемы).

Чаще всего симптоматика эмпиемы плевры наслаивается на клинические проявления первичного заболевания, которое послужило причиной развития пиоторакса (пневмония, абсцесс легкого, плеврит).

Жалобы пациента включают в себя сильную колющую боль в боку, усиливающуюся при кашле (локализация боли зависит от расположение самого патологического очага, формирования спаечного процесса). Также пациент с эмпиемой плевры предъявляет жалобы на исхудание, потерю аппетита, слабость, частый сухой навязчивый мучительный кашель (иногда с выделением гноя/гнойной мокроты), выраженную общую гипертермию (до 40 oC) рецидивирующего характера, поверхностное дыхание, одышку, гнойное отделяемое из свища грудной клетки (в случае наличия), при длительном течении – рвота в связи с нарастающими явлениями интоксикации.

При объективном физикальном обследовании выявляется западение грудной клетки, сужение межреберий, кифосколиоз, ограничение экскурсии пораженной половины грудной клетки во время дыхания. Перкуторно: определение притупления над очагом поражения. Аускультативно: ослабление/исчезновение дыхательных шумов. Наблюдаются утолщение ногтевых фаланг пальцев рук (как следствие длительной хронической дыхательной недостаточности), гепатоспленомегалия (как следствие длительной интоксикации). Над очагом поражения кожа и подкожная клетчатка гиперемированы, отечны, болезненны при пальпации. При длительном хроническом течении, помимо симптомов дыхательной недостаточности, также могут выявляться симптомы энцефалопатии (психические расстройства, головные боли, возбудимость). При развитии дыхательной недостаточности наблюдаются периферический и акроцианоз, иногда шоковые состояния. Характерен вид пациентов: вынужденное положение для облегчения болей и одышки (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания).

Обязательные инструментальные исследования: пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого и дальнейшего клинического и цитологического анализа пунктата, ультразвуковое исследование плевральных полостей и брюшной полости, электрокардиография для исключения патологий со стороны сердца, обзорная рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия пищевода и желудка с барием в положении стоя, фиброэзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография органов грудной клетки. При необходимости выполняется бронхоскопия, при наличии свищей – фистулография. Также выполняется спирография с целью оценки степени дыхательной функции.

Цель лечения пациентов с эмпиемой плеврой – устранение патологического очага (гнойного экссудата, плевральных листков, свищей).

Очевидно, что основным методом терапии пиоторакса является локальное лечение – санация плевральной полости. Данная процедура выполняется в условиях стационара вместе с началом комплексного лечения пациента. Обязательным к выполнению является клинический и цитологический анализ экссудата плевральной полости.

Комплексное лечение включает в себя:

1. Антибактериальную терапию. Назначается для периоперационной профилактики инфекционных воспалительных процессов, воспаления послеоперационной раны. Также сам факт того, что эмпиема плевры – инфекционный процесс, требует назначения адекватной по длительности и эффективности противомикробной терапии;
2. Анальгетическую терапию. Включает в себя ненаркотические и наркотические анальгетики в зависимости от выраженности болевого синдрома (парацетамол/кеторолоак/трамадол);
3. Инфузионную терапия.

Как было сказано, эмпиема плевры – полиэтилогичное заболевание. У подавляющего числа пациентов с пиотораксом состояние ассоциировано с воспалительными процессами в легких (острая пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого). В меньшей степени гнойный плеврит является следствием ранений и травм грудной клетки (основной причиной при этом является неликвидированный посттравматический плеврит/гемоторакс). Также распространены случаи послеоперационных эмпием плевры (особенно после пневмонэктомии). Факторами, осложняющими течение эмпиемы плевры являются наличие фибрина и сгустков крови в плевральной полости, фрагментация плевральной полости на несколько мелких, а также высокая вирулентность микроорганизмов, ассоциированных с патологическим процессом.

Для выявления роли микроорганизмов рода Staphylococcus в развитии эмпиемы плевры были проанализированы 43 пациента с данным заболеванием различной этиологии (травматические эмпиемы/послеоперационные эмпиемы/эмпиемы, ассоциированные с воспалительными процессами в легких), у которых был идентифицирован возбудитель инфекционного процесса путем посева содержимого плеврального пунктата.

Результаты ретроспективного исследования:

Таблица 1.

Культуральный состав патогенной микрофлоры у пациентов с эмпиемой плевры

Таким образом, в большинстве случаев (53,5%) патогенная микрофлора у пациентов с эмпиемой плевры представлена бактериями рода Staphylococcus. В четверти случаев – представителями грамотрицательной флоры, в 20,9% - смешанной флорой, в ассоциации с неклостридиальными анаэробами.

Зная наиболее о наиболее распространенных возбудителях эмпиемы плевры можно назначить наиболее адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов идентификации микроорганизмов. В любом случае, данные, полученные в результате исследования, ни в коем случае не отменяют важность проведения исследования пунктата содержимого плевральной полости и определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным препаратам.