КОМПЛЕКСНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В марте 2012 г. в Москве между компетентными специалистами и представителями страховых компаний был проведён конструктивный диалог на тему законодательного разрешения совмещать полисы обязательного и дополнительного медицинского страхования, но Министерство здравоохранения отклонило предложение страховщиков о внесении изменений в законодательство и на сегодняшний день совместная реализация этих двух видов медицинского страхования запрещена. Между тем, вопрос о том, что связывает эти два вида медицинского страхования, а также о том, что нужно сделать для их более тесного взаимодействия остается открытым и требует углубленного анализа, как со стороны страховых компаний, так и со стороны государства.

Целю работы: анализ развития медицинского страхования на основе комплексной реализации обязательно и добровольного медицинского страхования.

Задачи:

1. проанализировать медицинское страхование на российском страховом рынке;

2. определить предпосылки и критерии комплексной реализации обязательно и добровольного медицинского страхования;

3. выявить механизм комплексной реализации;

4. проанализировать последствия комплексной реализации.

Объект исследования: медицинское страхование как комплексное явление, опосредующее реализацию обязательно и добровольного медицинского страхования.

Предмет исследования: экономические отношения, возникающие при реализации медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — это система государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств фонда ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — вид личного страхования, которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание.

Предпосылкой к совместной реализации ОМС и ДМС является схожесть набора предоставляемых медицинских услуг по каждому договору страхования и одинаковые элементы механизма страхования.

Для начала, необходимо разобраться, что получают граждане при каждом виде страхования.

При ОМС граждане получают бесплатно базовые медицинские услуги (первичная медицинская помощь, скорая помощь и специализированная) согласно «Программе государственных гарантий».

Но на сегодняшний день больницы также в праве оказывать платные услуги. Эти услуги согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» могут быть оказаны за счет за счет личных средств пациента, средств работодателей пациентов или договоров ДМС.

«Платные услуги предоставляются в случаях:

1. если медицинские услуги предоставляются на условиях других, чем установлено в программе государственных гарантий;
2. если услуги предоставляются анонимно;
3. гражданам иностранных государств» [3].

Остановимся подробнее на первом пункте. Основаниями для предоставления платных услуг является применение непредусмотренных стандартом лекарственных препаратов, самостоятельное обращение пациента за медицинской помощью, а также качество оказания услуг.

Применение дополнительных лекарственных препаратов предусматривает, что пациенты сами платят за них, из своего кармана. Расходы россиян на медикаменты с каждым годом растут, так, если в 2003 году россиянин в среднем тратил 700—800 руб. на покупку медикаментов, в 2005—1800 руб., в 2006 году — 2200 руб., то в 2011 г. расходы достигли 2500—3100 руб. в год.

На самостоятельное обращение пациента к врачу стоит обратить особое внимание. Фактически сегодня у граждан осталось только одно гарантированное законом право — на осмотр у участкового терапевта. Получить консультацию врача-специалиста или провести дополнительное обследование можно только по направлению. Но если терапевт не дает направление то за обращение к врачу придется заплатить. Следовательно, любое медицинское учреждение легко обеспечит себе значительный объем платных медицинских услуг.

Таки образом, лечение по сути бесплатное, выливается в достаточно большую сумму, кроме того платится много теневых платежей.

В законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» прописано, что «платные медицинские услуги предоставляются, в том числе за счет договоров ДМС» [3].

Таким образом, получается, что за счет средств договоров ДМС должны покрываться только дополнительные лекарства, качество и обследование. Но на сегодняшний день договор ДМС включается тот же пакет медицинских услуг, что и базовая программа ОМС, за исключением нескольких видов медицинской помощи (онкология, психические болезни и др.). Следовательно, человек, решившись получить медицинскую помощь в рамках ДМС, платит дважды за одну и ту же услугу — сначала по ОМС, потом по ДМС.

Таким образом, главными отличиями ДМС от ОМС является покрытие расходов на получение сверх гарантированных услуг и высокий уровень обслуживания пациентов.

На сегодняшний день на практике происходит дублирование ОМС и ДМС. Между тем, эти два вида страхования существуют параллельно, не конкурируют между собой, и качество ни страхования, ни оказания медицинских услуг не улучшается.

Между тем, при осуществлении механизма страхования и ОМС и ДМС имеют общие черты ведения дел (оценка риска, заключение договоров, осуществление страховых выплат и др.), что позволяет говорить об их тесноте и определяет возможность их комплексного осуществления.

Под комплексной реализацией ДМС и ОМС подразумевается осуществление двух данных видов страхования одной страховой компанией, а не разными, как происходит сегодня, при этом, страховщики предлагают единый пакет медицинского страхования, то есть рынки ОМС и ДМС объединены в один рынок.

«Существуют условия обеспечения объединения ОМС и ДМС:

1. изменения на законодательном уровне. Необходимо законодательное определение места ДМС в системе финансирования здравоохранения (поправки в закон об ОМС или отдельный закон, регламентирующий ДМС). Также, требуется четко разграничить какие услуги предоставляем бесплатно по ОМС, а какие платно по ДМС.
2. изменения на финансовом уровне. В рамках одной страховой компании страхователь будет оплачивать медицинские услуги по двум счетам — по ОМС (базовую программу) и ДМС (дополнительные услуги). Переход на одноканальное финансирование здравоохранения еще больше сблизит ОМС и ДМС, и позволит оплачивать медицинские услуги по полному тарифу.
3. На техническом уровне. Необходимо создать единую информационную систему для страховых компаний и лечебных учреждений. Завершающим этапом в создании единой базы должен стать переход на новые электронные полисы» [1].

Таким образом, страхователь будет выбирать страховую компанию не только по базовой программе ОМС, но и по условиям дополнительного страхования. Цена пакета основных и дополнительных услуг и является основанием для потребительского выбора и конкуренции страховщиков.

Плюсы комплексной реализации ОМС и ДМС:

1. изменение продуктовой линейки страхования. Базовая программа ОМС может объединяться с разными страховыми программами ДМС, но в совокупности они представляют собой определенный страховой продукт, параметры которого различаются по потребителям.

Страховщики будут создавать:

1. коробочные продукты;

2. Базовая программа с различной сервисной составляющей;

3. Базовая программа и рисковое страхование

4. Специальные продукты для работников отдельных отраслей и др.

Все это выгодно в первую очередь для потребителей. В зависимости от уровня дохода, образа жизни, состояния здоровья появится возможность выбрать оптимальный продукт, сочетающий ОМС и необходимые пункты ДМС. Для страховых компаний увеличение разнообразия продуктов приведет к росту рынка медицинского страхования.

2. снижение стоимости полиса ДМС.

Так как цена станет основным фактором при конкуренции, то выигрывают страховые компании, которые смогут снизить стоимость полиса. Добиться этого, страховщик может за счет снижения страховой нагрузки в части расходов на ведение дела.

Н = РВД+РПМ+П                                              (1)

где: Н — страховая нагрузка;

П — прибыль страховой компании;

РПМ — отчисления в резерв предупредительных мероприятий;

РВД — расходы на ведение дела страховщика по виду страхования.

Снижения РВД при объединении неизбежно произойдет на основе общих параметров механизма страхования ОМС и ДМС.

Таким образом, если сегодня средняя стоимость полиса ДМС по корпоративному страхованию составляет 10000—15000 руб. в год на каждого застрахованного, то при комплексной реализации его расчетная стоимость могла бы составить 4000—5000 руб. в год.

Добиться снижение стоимости полиса возможно также за счет улучшения работы с медицинскими организациями, что приведет к росту инвестиций в здравоохранение. Также для снижения стоимости полиса возможно внедрение скоринговых методов оценки страхователей

Минусы комплексной реализации:

1. снижение количества страховых компаний. При изменении законодательства на рынке больше шансов остаться страховой компании, которая занимается ОМС и ДМС в рамках одной компании, либо одной страховой группы.
2. рост издержек поиска страховщика. Потребитель получает возможность сравнивать большее число вариантов, а это требует материальных и временных затрат.
3. повышение уровня финансовых рисков страховщиков. Сейчас страховая компания по ОМС несет риски, связанные с отклонениями фактических затрат на медицинскую помощь от плановых. При объединении к существующим рискам добавляются обычные риски страховщиков, связанные с обязательствами по программам коммерческого страхования.
4. ужесточение отбора рисков. То есть будет происходить отбор более здоровых контингентов населения. Формально больной человек может иметь право на выбор страховщика, но реально такой выбор может быть ограничен комплексом специальных мероприятий.

На сегодняшний день, система здравоохранения не готова еще к объединению обязательного и добровольного медицинского страхования, необходимо принять законы, определяющие место ДМС в системе финансирования здравоохранения, а также повысить качество медицинского обслуживания в целом, что позволит войти в систему частным медицинским компаниям.

Однако, можно с уверенностью говорить, что объединение ОМС и ДМС неизбежно, как это уже произошло в ряду развитых стран Европы, к этому готовы и страховые компании, и пациенты и их работодатели.

Комплексная реализация ОМС и ДМС позволит увеличить объем финансирования здравоохранения и расширить рынок страхования при снижении стоимости полиса, что выгодно государству, страховым компаниям и населению.

Список литературы:

1. Медицинское страхование: синергия ОМС и ДМС — [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://raexpert.ru/researches/insurance/med_insur/ (дата обращения 05.10.2012)
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. № 856 г. Москва «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» — [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://www.rg.ru/2011/10/28/medpomosh-dok.html (дата обращения 05.10.2012)
3. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — [Электронный ресурс] — Режим доступа. — URL: http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (дата обращения 30.09.2012)