Проспективное наблюдение больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и нарушениями гемостаза

Аннотация. В статье представлены результаты исследования, позволивших выявить эффективность применения плазмафереза у паци­ентов с ИБС, сопровождающейся нарушениями гемостаза. Представлены данные по десятилетнему периоду наблюдения 435 мужчин с диагнозом: ИБС. Отмечено, что у наблюдаемых нарушения гемостаза в виде тромбинемии провоцируют развитие инфаркта миокарда. Выявлена корреляция между уровнем растворимых фибрин-мономерных комплексов и развитием инфаркта миокарда. Установлено, что исполь­зование плазмафереза эффективно при нарушениях гемостаза и способствует предотвращению развития инфаркта миокарда.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; нарушения гемостаза; плазмаферез; проспективное наблюдение.

Состояние проблемы. Реформы отечественного здравоохранения в последние годы направлены на сохранение и укрепление здоровья граждан, снижение смертности и увеличение продолжительности предстоящей жизни. Основной медико-демографической проблемой оста­ются болезни системы кровообращения (БСК) [5]. Это обусловлено сверхвысокой заболеваемостью болезнями данной группы, что приводит к глобальным человеческим и социально-экономическим потерям населения нашей страны [2]. Кроме того, показатель уровня смертности от БСК в нашей стране значительно превышает показатели стран Европы [4], [9]. По прогнозу ВОЗ число смертей от БСК увеличится с 17 млн в 2008г до 25 млн человек в 2030 г. [7]. В структуре смертности от БСК одно из лидирующих мест, наряду с цереброваскулярными болезнями, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Это требует изучения механизмов развития данного заболевания с целью поисков новых, более эффективных методов лечения и профилактики.

Согласно современным представлениям, одним из основных механизмов развития и прогрессирования ИБС является дестабили­зация системы гемостаза. Нарушение функционального состояния эндотелия, повышение вязкости крови и агрегационной активности тромбоцитов выполняет функцию триггера развития ИБС, обусловливая тяжесть течения и прогноз заболевания [6]. Более того, у пациентов с ИБС выраженная гиперкоагуляция сопровождается угнетением фибри­нолитической системы крови, что приводит к дисбалансу коагуляции и фибринолиза. Это в значительной степени увеличивает риск развития тромботических осложнений. Соответственно, в клинических исследо­ваниях была доказана диагностическая и прогностическая ценность различных показателей активности системы гемостаза у больных ИБС. Так, повышенный уровень Д-димера, как признак избыточного фибрино­образования, был связан с риском развития инфаркта миокарда у здоровых людей. У пациентов, госпитализированных с болью в грудной клетке, содержание Д-димера, превышающее при поступлении 500 мкг/л было независимо связано с наличием инфаркта миокарда. Имеются и данные о связи между повышенным содержанием ингибитора активатора плазминогена (ИАП) и развитием острого коронарного синдрома, а также между высоким уровнем ИАП и увеличением частоты ишемических событий у больных инфарктом миокарда. Авторы ряда исследований установили, что независимыми факторами риска ИБС, наряду с повышен­ным уровнем холестерина, курением, артериальной гипертензией и др., являются высокие уровни VII фактора и фибриногена [11]. На повышение уровня фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) у пациентов с ИБС, свидетельствующем о риске тромботических осложнений, также указывает ряд авторов [3], [8]. Однако, данные о применении специальных методов лечения, направленных на данное звено патогенеза ИБС, в современной литературе практически отсутствуют.

Весьма эффективными методами элиминации крупномолекулярных соединений, используемыми при атеросклерозе и ИБС являются экстра­корпоральные методы лечения. Однако, как селективные методы экстракорпоральной терапии, так и плазмаферез применяются для удаления из кровотока атерогенных фракций холестерина [10], [12]. Между тем методы экстракорпорального воздействия, в частности, плазмаферез, могли бы эффективно использоваться для элиминации РФМК у пациентов с ИБС. Однако, в доступной литературе сведения о подобном методе лечения отсутствуют. Это и обусловило акту­альность проведенного исследования.

Цель исследования – выявить эффективность применения плазмафереза у пациентов с ИБС, сопровождающейся нарушениями гемостаза.

Материалы и методы. В период с 2006 по 2016 гг. под наблюдением находилось 435 мужчин с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия. 2 ФК. Возраст пациентов варьировал в пределах от 35 до 60 лет и составил в среднем 55,87±1,29 г. Уровень РФМК определялся с применением РФМК-теста (ООО «Технология-Стандарт»).

Все пациенты получали стандартную терапию в виде гипотен­зивных, антиангинальных, холестеринснижающих, аспиринсодержащих препаратов. В ходе обследования все пациенты были разделены на 2 репрезентативные по возрасту группы. В первой группе (327 чел.) в случае превышения уровня РФМК нормативных значений проводили аппаратный плазмаферез до достижения уровня РФМК до 4х10^-2 г\л и ниже. Плазмаферез проводился мембранно-центрифужным способом без гемодинамической нагрузки с удалением 40 % циркулирующей плазмы при курсе лечения от 1 до 3 сеансов в течение 72 ч. В второй группе (108 чел.) плазмаферез не проводился. Лабораторные иссле­дования для выявления нарушений гемостаза проводились ежегодно.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета программ Statistiсa 6,0. Характер распределения признака оценивался по критерию Шапиро-Уилка. Распределение не отличалось от нормаль­ного во всех случаях, поэтому сравнение признаков осуществлялось методом Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Взаимосвязь изучаемых признаков оценивалась с помощью критерия Пирсона.

Результаты. По данным гемостазиограммы у всех пациентов была выявлена тромбинемия: уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) составлял от 10х10^-2 г\л до 18х10^-2 г\л. Распределение пациентов выборки в соответствии с исходным уровнем РФМК представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов выборки в соответствии с исходным уровнем РФМК

Из данных диаграммы следует, что в выборке достоверно преоб­ладали пациенты с уровнем РФМК 13-15х10^-2 г\л (р˂0,05). Значимо меньше в выборке была доля лиц с уровнем РФМК 10-12х10^-2 г\л, а минимальную долю составили лица с уровнем, превышающим 15х10^-2 г\л. При сопоставлении данных об уровне РФМК в группах исследования достоверных различий выявлено не было: в группе 1 он составил в среднем 14,78±1,87х10^-2 г\л, а в группе 2 – 14,76±1,99х10^-2 г\л (р˃0,05).

За время проспективного 10-летнего периода наблюдения в первой группе инфаркт миокарда был зафиксирован у 4,9 % пациентов, тогда как во второй группе у – 25,9 % пациентов, т. е. достоверно чаще (р˂0,01). При проведении корреляционного анализа была выявлена значимая прямая взаимосвязь между уровнем РФМК и инфарктом миокарда (r = 0,72, р˂0,05).

Выводы:

1. У больных ИБС нарушения гемостаза в виде тромбинемии провоцируют развитие инфаркта миокарда.

2. Имеется достоверная прямая взаимосвязь между уровнем растворимых фибрин-мономерных комплексов и развитием инфаркта миокарда.

3. Применение плазмафереза эффективно купирует нарушения гемостаза и предотвращает развитие инфаркта миокарда.