Особенности анамнеза, результатов обследования, течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с несостоявшейся материнской смертностью

Features of the anamnesis, results of the survey, the course of pregnancy, childbirth and postpartum period in women with failed maternal mortality

Mikhail Padrul

Doctor of medicine, Professor, Department of obstetrics and gynecology medical faculty, FSBEI HE academician Ye.A. Vagner PSMU MON Russia, Russian Federation, Perm

Valeria Scriabina

Сandidate of medical Sciences, associate Professor in the Department of obstetrics and gynecology, faculty of additional professional education FSBEI HE academician Ye.A. Vagner PSMU MON Russia, Russian Federation, Perm

Natalia Isayeva

Professor of the Department of epidemiology with a course of hygiene and epidemiology, faculty of additional professional education FSBEI HE academician Ye.A. Vagner PSMU MON Russia, Russian Federation, Perm

Svetlana Berseneva

Doctor obstetrician-gynecologist perinatal center Perm Regional Clinical Hospital, Russian Federation, Perm

Аннотация. Проанализированы особенности анамнеза, результатов обследования, течения беременности, родов и послеродового периода у 24 женщин с несостоявшейся материнской смертностью (НМС). Группу сравнения составили 34 обследованные с неосложненным течением беременности. Выявлены особенности соматического анамнеза у пациенток с НМС – высокая доля инфекционно-воспалительных заболеваний почек и ЛОР-органов, патологии сердечно-сосудистой системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ, в част­ности – ожирения; результатов обследования – увеличение уровня глюкозы в крови и укорочение времен первой фазы свертывания, более выраженные воспалительные реакции в первой половине бере­менности, оцениваемые по лейкоцитарному индексу интоксикации. Показано, что пациентки с НМС с ранних сроков беременности имеют признаки плацентарных нарушений, проявляющие себя снижением уровня ХГЧ в 16 недель, и клинические симптомы угрозы прерывания. Течение второй половины беременности у них часто осложняется ПЭ, а родов – нарушениями родовой деятельности в виде гипертонической дисфункции матки, что нередко приводит к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, развитию дистресса плода и асфиксии у новорожденного.

Abstract. The features of the anamnesis, the results of the examination, the course of pregnancy, childbirth and the postpartum period in 24 women with failed maternal mortality (NMS) were analyzed. The comparison group consisted of 34 patients with uncomplicated pregnancy. The features of somatic anamnesis in patients with NMS are revealed - a high proportion of infectious and inflammatory diseases of the kidneys and ENT organs, pathology of the cardiovascular system, eating disorders and metabolic disorders, in particular obesity; The results of the examination included an increase in the blood glucose level and a shortening of the times of the first phase of coagulation, more pronounced inflammatory reactions in the first half of pregnancy estimated by the leukocyte intoxication index. It has been shown that patients with NMS from early pregnancy have signs of placental disorders showing a decrease in hCG at 16 weeks and clinical symptoms of the threat of interruption. The course of the second half of pregnancy is often complicated by PE, and childbirth - violations of labor in the form of hypertensive dysfunction of the uterus, which often leads to premature detachment of the normally located placenta, the development of fetal distress and asphyxia in the newborn.

Ключевые слова: несостоявшаяся материнская смертность.

Keywords: near miss maternal morbidity.

Введение. Проблема материнской смертности (МС) в современном мире сохраняет свою актуальность и требует неуклонного совершенство­вания мер по ее снижению [3]. Тенденцией последних лет является повышение требований к безопасности материнства и расширение понятия «не благополучный материнский исход». Поэтому все большее внимание акушеров-гинекологов привлекает анализ случаев развития осложнений беременности, родов и послеродового периода с форми­рованием полиорганной дисфункции или недостаточности, требующих проведения интенсивной терапии, трансфузии крови и экстренных хирургических вмешательств, выжить при которых позволяет оказание квалифицированной медицинской помощи. Пациенток, имеющих такие осложнения, характеризуют термином «материнская заболеваемость, едва не лишившая женщину жизни» (near miss maternal morbidity) [5] или «near miss» («почти потерянные», «едва не умершие») [4] – несостоявшаяся материнская смертность (НМС). Рабочей группой ВОЗ разработан сводный перечень таких состояний и предложены их идентификационные критерии. На сегодняшний день к случаям НМС относят [7] дисфункцию сердечно-сосудистой системы и коагуляции; нарушение функции внешнего дыхания; почечную, печеночную, невро­логическую дисфункции; маточную дисфункцию, проявляющую себя необходимостью удаления матки вследствие тяжелого эндометрита или неостанавливающегося консервативными методами кровотечения. На сегодняшний день все случаи НМС рекомендуют учитывать и анализировать также как случаи МС, считая, что проводимый аудит поможет выявить стереотипные ошибки в оказании неотложной аку­шерской помощи, а устранение выявленных недостатков – улучшить ее качество [6].

Важнейшей задачей для клинициста является умение прогнози­ровать развитие таких состояний, что позволит более обоснованно решать вопросы о проведении профилактических мероприятий, совершен­ствовать маршрутизацию беременных, раньше начинать интенсивную терапию, а при развитии осложнений в послеродовом периоде своевременно обосновывать необходимость удаления матки. Поэтому, интересным, на наш взгляд, представлялась попытка выявить различия между женщинами с неосложненным течением беременности, родов и послеродового периода и пациентками, потребовавшими в родах и послеродовом периоде оказания неотложной медицинской помощи.

Цель исследования: проанализировать особенности анамнеза, результатов обследования и течения беременности, родов и после­родового периода у женщин с НМС.

Материалы и методы исследования. На основании анализа медицинских документов (обменных карт беременных и историй родов) по законченным случаям проанализированы особенности анамнеза, результаты обследования и течения беременности, родов и послеродо­вого периода у 34 женщин с неосложненным течением беременности (I группа) и у 24 человек, потребовавших в родах и послеродовом периоде оказания неотложной медицинской помощи – в 16 случаях по поводу массивных (более 1,5 л) кровотечений, в 6 – тяжелой преэк­лампсии (ПЭ), в двух – из-за имевшихся хронических соматических заболеваний (артериальной гипертензии и артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких), ухудшивших свое течение на фоне осложненной ПЭ беременности (II группа). Анализировали особенности анамнеза и результаты стандартных для беременных обследований.

Учитывая большую информативность интегративных показа­телей [2], дополнительно на основании сданных общих анализов крови в каждом триместре беременности рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ, в условных единицах – усл. ед.) по методике Кальф-Калифа [1]:

*Все показатели приводятся в процентах; ** - плазматические клетки.

Исследование проводили на базе ГБУЗ ПК ГКБ № 7 г. Перми (акушерский стационар II группы) в течение 2015‑2017 годов. Рассчи­тывали экстенсивные и интенсивные показатели. Перед проведением расчетов все вариационные ряды тестировали на нормальность распределения по критериям Лиллиефорса и Колмогорова – Смирнова. Большинство количественных показателей представлены как М (среднее значение) ± m (стандартное отклонение). Учитывая непра­вильное распределение ЛИИ, количественные характеристики этого показателя дополнительно представлены в виде 95 % доверительного интервала (ДИ), медианы, 25-го и 75-го перцентиля. Сравнение двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок; из совокупностей, отличающихся от нормального распределения, использовали U-критерий Манна-Уитни. Для всех видов анализа ста­тистически значимыми считали значения р < 0,05. Обработка результатов проводилась с помощью компьютерных программ «MS Excel 2003» и «STATISTIСA 6».

Результаты и их обсуждение. При ретроспективном анализе анамнестических данных оказалось, что обследованные II группы были старше – средний возраст обследуемых во II группе составил 31,58±5,17 года, в I группе – 27,30±4,79 лет (р < 0,05). Они имели большее число родов – в среднем по 1,08+0,90 на каждую относительно 0,42±0,50 у пациенток I группы (р < 0,05); большее число абортов – по 1,25±1,01 относительно 0,44±0,76 в I группе (р < 0,001). У них в анамнезе чаще были указания на самопроизвольное прерывание беременности (СПБ) – у 8 человек (33,33 %) относительно 1 наблюдения (2,94 %) в I группе (р < 0,05) и в целом на неудачные исходы предыдущих беременностей (неразвивающиеся беременности и СПБ, антенатальная гибель плода, рождение детей в состоянии тяжелой асфиксии, с врожденными пороками развития) – 16 случаев (66,66 %) относительно 4 (11,76 %) в группе сравнения (р < 0,05).

Анализ соматической заболеваемости (табл.1) показал, что в целом все обследованные женщины имели экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) – их выявляли в 28 случаях (82,86 %) у обследованных I группы и в 22 (91,66 %) у пациенток II группы (р > 0,05). Но у обследованных II группы было больше соматических заболеваний инфекционно-воспалительного генеза – 22 случая (91,66 %) относительно 20 (58,82 %) в I группе (р < 0,05), в т. ч. – инфекций мочевыводящих путей – 12 наблюдений (50,0 %) относительно 7 (20,58 %) в I группе (р < 0,001) и хронических заболеваний ЛОР-органов – 12 случаев (50,00 %) и 10 (29,41 %) соответственно (р < 0,05). У пациенток с НМС чаще выявляли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – в 8 случаях (33,33 %) относительно 4 (11,76 %) в I группе (р < 0,05), в частности – ожирение 6 наблюдений (25,00 %) относительно 3 (8,82 %, р < 0,05). Кроме того, у таких пациенток чаще диагностировали заболевания сердечно-сосудистой системы – 9 случаев (37,50 %) относительно 4 (11,76 %) в I группе (р < 0,05), в т. ч. – синдром вегетативной дистонии (СВД) – 6 наблюдений (25,00 %) относительно 4 (11,76 %) в I группе (р < 0,05).

Таблица 1.

Сведения о имеющихся заболеваниях в анамнезе

Примечание: * - статистически достоверные (p < 0,05) различия показателя от показателей группы сравнения; ** статистически достоверные (р<0,001) различия показателя от показателей группы сравнения.

Анализ гинекологической заболеваемости (табл.1) не выявил достоверных различий между группами наблюдений, но показал их высокую распространенность – ранее их диагностировали у подав­ляющего большинства обследованных (20 случаев – 83,33 % у обсле­дованных II и 32 наблюдения – 94,12 % у женщин I группы, р > 0,05).

При анализе полученных результатов обследования оказалось, что для пациенток II группы характерны увеличение уровня глюкозы в крови (4,47 ± 0,55 ммоль/л относительно 4,26±0,75 ммоль/л у обсле­дованных в I группе, p < 0,05); изменения в коагулограмме – укорочение активированного парциально тромбопластинового времени – АПТВ (29,48 ± 4,23 сек относительно 32,88 ± 5,04 сек в I группе, p < 0,05), снижение определенного в 16 – 20 недель ХГЧ (0,55 ± 0,12 Мом относительно 1,43 + 2,55 Мом у обследованных I группы, p < 0,05).

Показатели общего анализа крови у обследованных II группы достоверно отличались только в первом триместре по процентному содержанию сегментоядерных нейтрофилов – их было больше (68,27 ± 11,46 % относительно 61,82±7,62 % в I группе, p < 0,05) и моно­цитов – их было меньше (3,63 ± 1,96 % и 5,69 ± 2,74 % соответственно, p < 0,05).

Таблица 2.

Показатели ЛИИ у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности

А вот количественные показатели ЛИИ (табл. 2) заметно отли­чались в первом и во втором триместре – у пациенток II группы они были выше и составляли в первом триместре 2,00 ± 1,45 усл.ед. (95 % ДИ 1,37-2,62) относительно 0,84 ± 0,40 усл.ед. (95 % ДИ 0,70-0,99) у обследованных I группы (р < 0,001); во втором – 2,55 ± 1,53 усл.ед. (95 % ДИ 1,92-3,18) относительно 1,64 ± 1,40 усл.ед. (95 % ДИ 1,07-2,21, р < 0,05).

Течение беременности у обследованных II группы чаще осложня­лось появлением клинических симптомов угрозы прерывания беремен­ности в I триместре (6 случаев - 25,00 %; в I группе - 1 наблюдение - 2,94 %, р < 0,05) и ПЭ (у 12 обследованных - 50,00 % относительно 1 наблюдения - 2,94 % в I группе, р < 0,001) после 20 недель; признаков плацентарных нарушений – ФПН (в 6 наблюдениях - 25,00 % при отсутствии их у пациенток I группы, р < 0,05).

Оценка особенностей течения родов (табл.3) показала, что у женщин с НМС короче длительность первого (5,50+1,32 часа относительно 9,24 + 6,52 часов в I группе, р < 0,05) и второго (10,18+7,67 минуты относительно 22,57+10,66 минут, р < 0,05) периода родов; у них чаще происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ПОНРП (8 наблюдений – 33,33 % при отсутствии таких осложнений у пациенток I группы, р < 0,001) и развивается дистресс плода (в 8 случаях – 33,33 % при отсутствии таких осложнений в I группе, р < 0,001).

Им чаще в родах делают экстренное кесарево сечение (14 наблю­дений - 56,33 % при отсутствии их у пациенток в I группе, р < 0,001). У них чаще бывают послеродовые кровотечения (18 случаев - 75,00 % при отсутствии их в I группе, р < 0,001), для остановки которых в двух случаях при неэффективности консервативного гемостаза потребовалось удаление матки (по данным гистологического исследования один случай оказался «маткой Кювелера», второй – истинным врастанием плаценты). Дети таких пациенток чаще рождаются с меньшей массой тела (3263,91 ± 671,78 г относительно 3623,18 ± 393,50 г у пациенток I группы, р < 0,001), с более низкой оценкой по шкале Апгар на первой и пятой минутах (5,77 ± 3,42 и 6,44 ± 3,71 балла соответственно относительно 8,40 + 0,61 и 8,81 + 0,47 баллов у детей женщин I группы, р < 0,05 для обоих показателей), часто – в состоянии асфиксии (10 случаев – 41,66 % при отсутствии таких осложнений у пациенток I группы, р < 0,001).

Таблица 3.

Особенности течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных

Примечание: * - статистически достоверные (p < 0,05) различия показателя от показателей группы сравнения; ** статистически достоверные (р < 0,001) различия показателя от показателей группы сравнения.

Таким образом, оказалось, что пациентки с НМС имеют пред­существующие беременности особенности соматического анамнеза – они чаще болеют инфекционно-воспалительными заболеваниями, чаще имеют патологию почек, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в част­ности – ожирение. У них больше различных неудачных исходов предыдущих беременностей. При обследовании у них уже в первом триместре выявляют признаки заметных гомеостатических нарушений – гипергликемию и гиперкоагуляцию, а также более выраженные воспали­тельные реакции в первой половине беременности, оцениваемые по ЛИИ. Они имеют признаки первичной плацентарной недостаточности, прояв­ляющие себя снижением уровня ХГЧ в 16 недель; часто – клинические симптомы угрозы прерывания в ранние сроки. Течение второй половины беременности у них нередко осложняется ПЭ. Для них характерны нарушения родовой деятельности в виде гипертонической дисфункции матки, что нередко приводит к ПОНРП, развитию дистресса плода и асфиксии у новорожденного.

Выводы:

1. Для пациенток с НМС характерны предсуществующие особенности соматического (наличие хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и ЛОР-органов, патологии сердечно-сосудистой системы, расстройств питания и нару­шения обмена веществ) и гинекологического (различные неудачные исходы предыдущих беременностей) анамнеза.

2. С ранних сроков беременности у пациенток с НМС выявляют метаболические и гемостазиологические нарушения – гипергликемию и гиперкоагуляцию, а также более выраженные в первой половине беременности воспалительные реакции, оцениваемые по ЛИИ.

3. Течение беременности у пациенток с НМС часто осложняется формированием первичной плацентарной недостаточности, угрозой прерывания и ПЭ; а родов – гипертонической дисфункцией матки, что нередко приводит к ПОНРП, развитию дистресса плода и асфиксии у новорожденного.