Постинсультная деменция

Аннотация. Постинсультная деменция или когнитивные нарушения после инсульта могут поражать многих выживших после инсульта. В отличие от физической инвалидности после инсульта, когнитивная функция обычно ухудшается со временем и часто игнорируется с пагубными последствиями для качества жизни выживших. Факторы риска развития постинсультной деменции носят многофакторный характер и включают генетическую предрасположенность, демографические факторы. В данной статье основное внимание уделяется эпидемиологии, предполагаемым механизмам, современным исследованиям биомаркеров, диагностике и перспективным стратегиям лечения с функциональным исходом при постинсультной деменции.

Ключевые слова: постинсультная деменция; факторы риска; инсульт; лечение.

Введение. Инсульт является основной причиной инвалидности и второй основной причиной деменции во всем мире. Примерно 15 миллионов человек страдают от инсульта каждый год, около 5 миллионов, одна треть, остаются с постоянной инвалидностью [1]. В последние годы наблюдается значительное увеличение распространенности постинсультной деменции из-за увеличения инсульта у стареющего населения. Симптомы снижения познавательной способности часто остаются без внимания у выживших после инсульта, что приводит к увеличению показателей смертности. Деменция является серьезной проблемой общественного здравоохранения, и ее профилактика играет решающую роль. Цель исследования заключается в обзорном анализе эпидемиологии, последствия, факторов риска, механизма и современной стратегии управления постинсультной деменцией.

Методы и результаты. Методологическую основу исследования составили общенаучные методы: анализ, синтез, сравнение и статистический анализ.

Деменция может влиять на все аспекты когнитивных функций, но внимание и исполнительная функция являются наиболее затронутыми областями. Ранее проводимое исследование Генон Х. показало, что предполагаемой этиологией постинсультной деменции была сосудистая деменция, которая может встречаться у двух третей пациентов и болезнь Альцгеймера у одной трети. Это исследование включает данные пациентов по всем континентам и данные говорят о том, что с проблемой деменции после инсульта встречаются абсолютно все страны мира, в особенности те страны, где уровень жизни и медицины на низком уровне. Данные по Казахстану, в числе стран Центральной Азии, показывают, что проблема деменции в стране имеет показатель выше среднего на плотность населения, однако по сравнению с Кыргызстаном и Таджикистаном носит более положительный характер [2].

Существует много исследований по частоте и распространенности постинсультной деменции, но сравнение затруднено из-за различий в критериях диагностики деменции, характеристик пациента, подтипа инсульта, методологии и продолжительности наблюдения. Доступны различные инструменты для скрининга и оценки результатов. Страны Центральной Азии, в том числе Казахстан, наиболее часто используют диагностические критерии и инструменты, разработанные Национальным институтом неврологических расстройств и инсультно-сосудистых когнитивных нарушений, Международной ассоциацией по изучению неврологических заболеваний при диагностическом и статистическом руководстве [3].

Частота возникновения постинсультной деменции с течением времени является нелинейной, будучи выше в первые 6 месяцев после инсульта [3]. Исследование, проведенное авторами Альтьери М., Ди Пьеро, Паскуини М., показало, что у 21,5% пациентов развивалась деменция после инсульта в течение 4-летнего периода наблюдения [4]. В исследовании Рочестера относительный риск развития деменции после инсульта составлял 8,8 через 1 год, затем постепенно снижался до 4,2 через 3 года, до 3 через 5 лет, 2,5 через 10 лет и до 2,0 через 25 лет [5]. Кроме того, исследования экспертов ВОЗ, показало, что предыдущий или рецидивирующий инсульты были связаны с высоким риском развития постинсультной деменции. Системный и мета-анализ проводимый ВОЗ во всем мире показал, что у 10% пациентов была деменция до первого инсульта, у 10% развивалась деменция вскоре после первого инсульта и более чем у 30% развивалась деменция после рецидивирующего инсульта [6]. Распространенность постинсультной деменции варьирует от 6 до 32% с распространенностью около 28% через 3 месяца после инсульта [6].

Патогенез инсульта, нейроанатомические особенности и их локализация определяют риск развития постинсультной деменции. В Фремингемском исследовании крупные артериальные инфаркты, лакунарные инфаркты и инфаркты неизвестного происхождения были связаны с высоким риском постинсультной деменции [7]. Выявлено, что геморрагический инсульт, также связан с повышенным риском постинсультной деменции. Хроническая ишемия головного мозга, вызванная гипоперфузией может привести к повреждению нервных клеток и нарушению синтеза белка, которые могут увеличить риск дальнейшей деменции. Деменция может быть даже вызвана нефокальными неврологическими изменениями, обнаруженными у пациентов с транзиторной ишемической атакой. Кроме того, исследования Барба Р., Мартинес-Эспиноса С. и Родригес-Гарсия Е. показали, что инфаркт в «стратегических» местах мозга играет важную роль в риске постинсультной деменции. Эти поражения включают инфаркты таламуса, угловой извилины, глубоких областей лобной доли, средней височной доли, гиппокампа и левого полушария, множественные инфаркты в обоих полушариях мозга [8].

Рассмотрим особенности ситуации по причинам деменции в Казахстане. Согласно эпидемиологическим данным ВОЗ для стран Центральной Азии, в том числе Казахстан, наиболее распространенными причинами деменции являются: сосудистая деменция – 42% (в том числе и постинсультная деменция), деменция с тельцами Леви – 15%, лобарная деменция – до 13%, другие причины и деменция Альцгеймера – 6% [9]. В данном анализе наблюдается значительное расхождение по заболеваемости Альцгеймера между странами Центральной Азии и развитыми странами Европы, США и т.д. В развитых странах на болезнь Альцгеймера приходить около 60% деменции, главной причиной такой колоссальной разницы заключается в том, что продолжительность гораздо выше, чем в странах Центральной Азии. Важную роль в возникновении деменции играет факторы риска (рис.1).

Рисунок 1. Факторы и шкала риска развития деменции [11]

Как видите возраст является основным фактором риска развития деменции в том числе и постинсультной деменции. На рисунке 1 представлена оценка факторов риска развития различных форм деменции. Факторами риска развития болезни Альцгеймера являются: возраст; наследственная отягощенность; наличие аполипопротеина Е4 (способствует формированию сенильных бляшек); cиндром Дауна у родственников; женский пол; низкий уровень образования. Факторами риска возникновения постинсультной деменции являются артериальная гипертония, сахарный диабет, поражения магистральных артерий головного мозга, гиперлипидемия, кардиальные нарушения [10].

Большинство первичных нейродегенеративных форм деменции имеют незаметное начало, могут прогрессировать медленно и в течение длительного времени не проявлять характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз и выявление нозологической формы деменции часто затруднен для клинициста. Несвоевременное выявление деменции и, как следствие, позднее назначение антидементной терапии, значительно ухудшает течение и прогноз заболевания, способствует ранней инвалидности и нарушению повседневной самостоятельности.

Анализируя состояние проблемы выявления и лечения деменции в Казахстане, следует отметить ряд негативных особенностей, а именно:

1. Казахстан не проводил крупных эпидемиологических исследований деменции, в результате чего официальной статистики нет.

2. Недостаточная диагностика, особенно первичных (нейродегенеративных) форм. Специалисты (психиатры, неврологи) крайне редко диагностируют деменцию. Часто под видом болезни Альцгеймера ставится диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, посттравматической энцефалопатии или других симптоматических форм. К сожалению, многие специалисты не обладают достаточными знаниями и навыками в диагностике синдрома деменции, не знакомы с современными диагностическими критериями распространенных нозологических форм деменции и международными стандартами лечения.

3. На статистику также влияет низкая осведомленность и плохая доступность пациентов с деменцией для оказания медицинской помощи, большинство пациентов с когнитивными нарушениями пожилого и старческого возраста остаются «неучтенными». Если пациенты с сосудистой постинсультной деменцией все еще попадают в поле зрения врача, из-за приоритета цереброваскулярной патологии в домашнем здравоохранении, то пациенты с первичными формами, включая болезнь Альцгеймера, остаются в значительной степени неизученными и, соответственно, не получают адекватного терапия.

4. Культурный аспект. Среди населения широко распространено мнение, что потеря памяти и нарушение других когнитивных функций являются нормой для пожилых людей.

5. Фармакотерапия больных деменцией, как правило, сводится к назначению ноотропных и сосудистых препаратов, которые не имеют подтвержденной эффективности при лечении деменции. Охват базовой антидементной терапией этой категории пациентов остается крайне низким.

6. В отличие от развитых стран Европы и США, геронтологическая служба в нашей стране все еще слабо развита, специализированных учреждений по уходу практически нет, а гериатрические кабинеты в поликлиниках отсутствуют. К сожалению, люди с деменцией лишены медицинской и социальной помощи, в которой они так нуждаются [10].

В связи с вышесказанным, в нашей стране необходимо активно привлекать внимание медицинской и широкой общественности к этой проблеме, проводить масштабные исследования с изучением социально-демографических и этнических особенностей в нозологической структуре деменции в Казахстане. Важно повышать уровень образования медицинских работников и осведомленности населения в диагностике и лечении деменции, поскольку продление периода активного долголетия с точки зрения концепции качества жизни является одной из важнейших задач современного здравоохранения Республики Казахстан.