Развитие хронической сердечной недостаточности на фоне миокардита

Актуальность:Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, к которому приводят различные причины поражения миокарда. Основными причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония (АГ), реже – кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, болезни перикарда и др. Частота распространенности ХСН в возрастной группе 25–54 лет составляет 1%, в группе 65–74 лет – 4–5%, около 10% – у лиц старше 75 лет. По сравнению с периодом 20-летней давности имеются данные о 4-кратном увеличении госпитализаций по поводу ХСН.

Смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в Республике Казахстан с 207,4 случаев на 100 тыс. населения в 2012 году снизилось до 178,92 случаев в 2016 году. При этом наблюдаем незначительную тенденцию к росту заболеваемости БСК ( с 2463,1 до 2592,5 случаев на 100 тыс населения соответственно в 2012 и 2016г.г) За период реализации программы «Саламатты Казахстан» на 2011-2015 годы достигнуто увеличение продолжительности жизни с 68,4 годами в 2010 году до 71,62 лет в 2015 году. С учетом роста заболеваемости, увеличения продолжительности жизни можно предположить рост распространённости ХСН. Однако, в РК отсутствуют статистические данные по заболеваемости и смертности от ХСН. 

Цель: Применение новых препаратов при ХСН у пациентов с отечным синдромом, со сниженной фракцией выброса.

Описать клинический случай лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточностей. Одним из примеров служит клиническое  наблюдение пациента Б 31л.

Материалы и методы: 14.08.2019 года в приемное отделение поступил пациент  с направительным диагнозом : Дилатационная кардиомиопатия. ХСН ФК 4 NYHA. ( СН ФВ 19%). с явлениями декомпенсации ХСН ( анасарка), печеночной недостаточностью, энцефалопатией. С жалобами: на одышку по типу чувство нехватки воздуха в покое, учащенное сердцебиение, отечность ног, живота, быструю утомляемость, слабость.

Anamnesis morbi: Клинику сердечной недостаточности отмечает с декабря месяца 2017 года, на фоне ОРВИ появилась одышка при умеренной физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. В 2018 г получал стациоанрное лечение в АО "ННКЦ" с диагнозом: Неревматический миокардит, тяжелого течения. ХСН ФК I NYHA, стадия D. Проведена эндомиокардиальная биопсия правого желудочка: морфологические признаки подострого миокардита умеренной степени воспалительной активности периваскулярно и слабой - в интерстиции, с очаговым фиброзом. Отложение иммунных комплексов. МРТ сердца от 01.03.2018г: МРТ признаки интрамурального фиброзного изменения межжелудочковой перегородки, дилатация левых отделов сердца, недостаточность митрального клапана. Повторное стационарное лечение в ННКЦ с 18.06-01.07.2019г д/з: ДКМП. ХСН ФК 4. проведена катетеризация полостей сердца 28.06.2019г. Состоит на «Д» учете у терапевта по месту жительства. Амбулаторно принимает таб. конкор 2,5мг 1 таб 1р/д, таб. тригрим 10 мг 1 таб 1 р/д, таб. альдарон 50 мг 1 таб 1 р/д, таб. Гипотиазид 50мг.

Со слов данное ухудшение самочувствия отмечает в течение 3недель когда стали беспокоить одышка в покое, отечность ног и живота, боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Получал лечение в ГБ №1 с 07.08.-13.08.2019 г с д/з: Неалкогольный стеатогепатит, умеренной степени активности. СД 2 тип, декомпенсированный. 14.09.2019 в плановом порядке госпитализирован в отделение кардиологии № 3 ввиду декомпенсации ХСН.

Anamnesis vitae:Вредные привычки: отрицает. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: не отягощена. Сопутствующие заболевания: СД выявлен в июне 2019г.

Данные объективного исследования

Общее состояние: Рост: 177.00 см., вес: 70.00 кг. Поступил с t°: 36.40, Объём талии: 100.00 см. ИМТ: 22.3435 кг/м2. нормальный вес. Общее состояние ближе к средней степени тяжести, обусловленное декомпенсацией ХСН, печеночной энцефалопатией. Кожные покровы желтушной окраски, степень влажности снижена. По всему телу следы расчёсов, множественные трофические язвы . Видимые слизистые бледно- желтушной окраски, чистые. Подкожная клетчатка развита избыточно. Одутловатость лица. Отечность нижних конечностей, тазового пояса, живота. Трофические нарушения кожных покровов нижних конечностей. . Аускультативно над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание, ослабленное дыхание в нижних отделах. ЧДД:20. Перкуторно притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД(D)- 90/70мм рт.ст., АД(S)- 90/70мм.рт.ст., ЧСС-88уд/мин. PS-88 уд/мин. Дефицит пульса-0. Живот уплотнен, за счет асцита, болезненный. Печень больших размеров. пальпация болезненная. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (кровь) от 16.08.2019 гемоглобин: 126,0 гр/л, эритроциты: 4,5 10`12/л, цветной показатель: 0,84 , тромбоциты: 137,0 10`9 /л, лейкоциты: 9,7 10`9 /л,гематокрит: 38 %, палочкоядерные: 2 %, сегментоядерные: 77 %, моноциты: 6 %,лимфоциты: 15 %, СОЭ: 2 мм/час

Общий анализ мочи от 17.08.2019 количество: 60,0 мл, цвет: жёлтый , прозрачность: прозрачный , относительная плотность: 1005,0 , реакция: 5.5 , белок: 0,045 гр/л, плоский эпителий: 1-2 в п/зр., лейкоциты: 6-9 в п/зр., эритроциты: 1-2 в п/зр., гиалиновые цилиндры:1-2

Биохимия (кровь) от 19.08.2019 АЛТ: 81,8 U/L, АСТ: 113,2 U/L, Креатинин крови: 58,0 µmol/L, Общий билирубин: 399,9 µmol/L, Мочевина: 6,3 mmol/L, Прямой Билирубин: 231,8µmol/L

Исследование гемостаза (кровь) от 16.08.2019 Протромбиновый индекс: 69,0 %, Протромбиновое время: 23,9 сек., АЧТВ: 28,4 , МНО: 1,54 , Протромбиновый отношение: 1,45 %, Фибриноген: 1,76

Данные инструментальных методов исследования:

ЭКГ от 01.07.19 Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 112 уд/мин. ЭОС нормальная. Внутрижелудочковая блокада.

ЭХОКГ от 08.08.19 ЛП 5,8*5,3см, ПП5,8*4,7см, ПЖ3,3см, КСР 5,8см, КДР6,5см, КСО 144мл, КДО184.ФИ 22%,диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Диссинхронное сокращение стенок ЛЖ. Недостаточность МК выраженной степени. Недостаточность ТК умеренной степени. Диастолическая дисфункция ЛЖ 4ст. легочная гипертензия.

УЗИ ОБП +почек от 07.08.19 Заключение: Умеренный асцит. Диффузные изменения паренхимы печени по типу хронического гепатита. Хронический панкреатит. Отек паренхимы обеих почек больше выраженный справа. Диффузные изменения паренхимы селезенки.

Рентгенография от 16.08.2019 Особенности: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки прямой проекции (сидя) отмечается неравномерная пневматизация легочных полей. Легочный рисунок усилен обогащен сосудистыми компонентами и деформирован в прикорневой зоне. Корни структурные, не расширены, уплотнены. Купол диафрагмы четки, прослеживается. Наружные синусы прослеживаются. Тень сердца – умеренно расширено влево, дуга аорты уплотнена.

Заключение: Рентген признаки застойных явлении в легких, хронического бронхита. Кардиомегалия.

УЗИ плевральной полости от 15.08.2019 В правой плевр. полости, жидкость в V: 100,0мл., в левой плевр. полости, жидкость в V: 0мл.Заключение: Свободная жидкость в правой плевральной полости.

ЭКГ от 20.08.2019 Заключение: ритм синусовый с ЧСС 72 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. ПБЛНПНГ. Снижен вольтаж зубцов

ЭХО КГ от 15.08.2019 МЖП: 0,9см., ЗСЛЖ: 0,9см., КДР: 5,6см, КСР: 5,0см, КДО: 143мл., КСО: 117м., ФВ: 19%, Левое предсердие: 5,7см., ПЗР: 5,0см., Створки: уплотнены, Е: 0,6м/с, Трансмитральный кровоток . градиент давл макс.: 1,7мм.рт.ст., регургитация: 3 4ст., ВАО: 2,7см., СВ: 2,5см., Корень АО: 2,0см., Аортальный клапан: 3х створ., Створки: уплотнены, Кровоток на аорте: град. давл макс.: 4,6мм.рт.ст., регургитация: 0ст., Скорость (V): 1,0м/с, ПЖ: 4,8см., ПП: 5,3*5,4см., Кровоток: градиент давления макс.: 1,13мм.рт.ст., регургитация: 3-4ст., градиент регургитации: 45мм.рт.ст., Скорость (V): 0,5м/с, Легочная артерия : 3,1см., ствол: 3,2см., правая ветвь: 2,3см,ё левая ветвь: 2,3см., Створки: тонкие, Кровоток: градиент давления: 2,35мм.рт.ст., регургитация: 1ст., Скорость (V): 0,7м/с, Перикард: без особенностей Особенности: НПВ 2,5см не спадает

Заключение: Систолическая функция миокарда ЛЖ значиительно снижена (ФВ ЛЖ 19%). Диффузный гипокинез всех сегментов ЛЖ. Дилатация всех камер сердца,ствола легочной артерии и ее ветвей. Митральная регургитация 3-4 ст. Трикуспидальная регургитация 3-4 ст. РДЛА 65,0 мм.рт.ст. Легочная регургитация 1 ст.

ЭХО КГ от 20.08.2019г. Заключение: Систолическая функция миокарда ЛЖ значиительно снижена (ФВ ЛЖ 22/24%). Диффузный гипокинез всех сегментов ЛЖ. Дилатация всех камер сердца,ствола легочной артерии и ее ветвей. Митральная регургитация 2,5-3 ст. Трикуспидальная регургитация 2,5-3 ст. РДЛА 55,0 мм.рт.ст. Легочная регургитация 0-1 ст.  

Проведённое лечение в отделении:

Диета: 9 стол.Режим: палатный с 14.10.2019

Т 123 Д:Юперио 50мг  1x1 р/д per os; Т Бисопролол 10 мг  1/4таб x1 р/д per os; Sol. Гепарин 5000 МЕ/мл 5 мл (162)-2019 Д:1,0+ натрия хлорид 0,9%10,0 1x2 р/д в/в струйно; Т Дигоксин 0,25 мг 1таб x1 р/д per os; Т Пантап 40  1таб x1 р/д per os; Т Торсид 5 мг табл. 2.00x1 р/д per os; Sol. Фуросемид 1 % 2,0 мл Д: 1x1 р/д в/м; Т альдарон 50 мг капс Д: 1x1 р/д per os; Sol. гептрал 500мг 5мл №5 порошок-Д:свой 1x1 р/д в/в струйно; Т карлон 10 Д: 1/4x1 р/д per os

21.08.2019г пациент выписался в удовлетворительном состоянии.

Отечный синдром в клинической практике встречается у разных групп больных, являясь клиническим критерием декомпенсации состояния пациента.

Последние время в клинической практике широко используется препарат Юперио (фиксированная комбинация : валсартан + сакубитрил). Показаниям  к приенению Юперио является: хроническая сердечная недостаточность (II-IV ФК по классификации NYHA) у пациентов с систолической дисфункцией с целью снижения риска сердечно сосудистой смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

В моем клиническом случаи пациент Б.,во время пребывание в  стационарном лечении, принимал Юперио после применение препарата у данного пациента отмечалась улучшение. В динамике увеличилась ФВ. Пациенту при выписке рекомендовано продолжить применение препарата Юперио. Во многих клинических исследованиях после применение препарата Юперио у пациентов отмечается улучшение ФК ХСН: во II ФК – 26 (86,66%) пациентов, в III-IV ФК– 4 (13,33%) пациентов. Неблагоприятных эффектов, повлекших за собой отмену препарата, выявлено не было.

ВЫВОД: Применения препарата Юперио у пациентов ХСН со сниженной ФВ и отечным синдромом различной этиологии является эффективным, безопасным и хорошо переносимым.