ДОСТОИНСТВА ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
Журнал: Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №20(243)
Рубрика: Медицина и фармацевтика
![](https://nauchforum.ru/themes/mix_and_match/images/logo.jpg)
Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №20(243)
ДОСТОИНСТВА ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
Аннотация. Данная статья описывает особенности введения анестезиологического пособия в периоперационном периоде при болезни Гиршпрунга. При выборе анестезиологического пособия у детей этого возраста необходимо стремиться к минимизации отрицательных воздействий применяемых методик при хирургической коррекции болезни Гиршпрунга.
Цель: Сравнительная оценка эффективности гемодинамического статуса путем применения комбинированной эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах болезни Гиршпрунга у детей.
Материал и методы. Исследования основана на анализе результатов исследования 40 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с хирургическим заболеваниям болезнь Гиршпрунга, которые были оперированы в клинике ТашПМИ. Все дети относились к I–II классу по ASA.
Результаты и их обсуждения. Результатов исследования свидетельствуют, что использование эпидуральной анестезии в схеме мультимодальной общей анестезии имеют значимые преимущества: положительно влияет на периоперационный период в виде достоверного более раннего перевода на самостоятельное дыхание, что обеспечивает скорую активизацию пациентов.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Разрабатываются клинические программы, многоуровневые стратегии, алгоритмы, направленные на улучшение качество анестезии и восстановление пациентов после абдоминальных операций. [1].
Протокол «Fast Track» surgery, или «быстрый путь» в хирургии – это инновационная ультрасовременная концепция мультимодального периоперационного ведения больного и направлена она на минимизацию стресс-ответа на хирургическую коррекцию болезни Гиршпрунга и является восстановительной операции по приведению нормально иннервируемого кишечника к анусу с сохранением анального сфинктера на восстановление исходного физического состояния организма. [2,3]. Методы регионарной анестезии входят в обязательный компонент технологии ERAS/Fast-Track surgery. [4].
Второе название – ERAS (early rehabilitation after surgery) - ранняя реабилитация после операции [5]. По данным многих авторов, сегодня наиболее надежную и управляемую антиноцицепцию в абдоминальной хирургии у детей обеспечивает комбинированная анестезия, состоящая из общей анестезии в сочетании с эпидуральной анальгезией. [6,7].
Молниеносное развитие хирургии стало огромным толчком для дальнейшего расширения и совершенствования методов анестезиологического пособия [8]. Дети любого возраста относятся к пациентам высокого риска так как в силу анатомо-физиологических особенностей они подвержены к быстрому развитию и патологических состояний, таких как резкое нарастание гиповолемии, гипоксии, гипотонии, нарушение ритма сердца. [9,10]. Большинство операций выполняемых в брюшной полости нарушает пищеварительную функцию. Наряду с этим могут возникать различной степени тяжести сдвиги водно-электролитного обмена, вместе с этим перистальтика кишечника очень чувствительна к воздествию внешних факторов [11,12,13] Согласно приведенным выше факторам, при выборе анестезиологического пособия у детей этого возраста необходимо стремиться к минимизации отрицательных воздействий применяемых методик [14,15].
ЦЕЛЬЮ исследования явилась сравнительная оценка эффективности гемодинамического статуса путем применения комбинированной эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах болезни Гиршпрунга у детей
Материал и методы. Исследование проведено в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института с 2022 по 2023 г, включено 40 детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга. Возраст больных варьировал от 1 года до 14 лет. Все дети относились к I–II классу по ASA. Продолжительность операции составляла от часа мин до 2,5 ч. Больные были подразделены на 2 группы в зависимости от применяемого вида анестезии.
В 1-й группе (n=20) больным была проведена эпидуральная анестезия (0,5% бупивакаин 1,5мг/кг) совместно с пропофолом(1,5мг/кг), с целью миоплеги применен ардуан в дозе (0,06мг/кг) для поддержания севофлураном (1,5об%).
Во 2-й группе (n=20) традиционная общая анестезия с использованием пропофол в дозе 2 мг/кг, севофлуран 2–2,5 об% и фентанила из расчёта 3 мкг/кг. После введения 50 мкг/кг пипикурония бромида(ардуан) больной был интубирован и подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Базисный наркоз осуществлялся севофлураном (2 об%) и высокими дозами фентанила (8–10 мкг/кг в час). В обеих группах осуществлена Оценка качества обезболивания проводилась по данным гемодинамики (измерение артериального давления и пульса) в начале, середине, конце операции, а также в 24 часовой послеоперационный промежуток. Исследования проводилась в 4 этапах; 1 этап – исход(до операции), 2 этап – индукция анестезии, 3-этап-наиболее травматичный момент операции, 4 этап – конец операции (наложение кожных швов) и 5-этап – ранний послеоперационный период. Показатели центральной гемодинамики определяли расчетным методом. Сердечный индекс (СИ) определяли, как отношение ударного объема сердца (УОС, рассчитанного по модифицированной формуле Starr) к площади поверхности тела S (СИ = УОС / S). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ (Statistica for Windows). Различия считали достоверными при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ. Интраоперационный мониторинг вовремя операций в условиях оптимизированной мультимодальной анестезии пропофолом + ЭА бупивакаином, включал в себя контроль показателей гемодинамики: ЧСС, САД, ДАД, СрАД на кардиомониторе Mindray (China). Все показатели приведены в таблице 1
Таблица 1
Динамика ЧСС, САД, ДАД, СрАД на этапах анестезии 1 группы
|
Этапы исследования |
||||
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
4-й этап |
5-й этап |
|
ЧСС уд/мин |
120,88±4,81 |
121,61±3,74 |
120,58±4,49 |
118,01±3,13 |
119,1±5,15 |
САД мм.рт.ст |
103,21±2,15 |
96,97±2,77 |
103,36±3,23 |
102,37±2,53 |
106,31±1,78 |
ДАД мм.рт.ст |
67,96±1,52 |
63,57±2,34 |
66,29±2,50 |
66,93±2,49 |
67,72±1,84 |
СрАД мм.рт.ст |
79,33±1,81 |
73,82±2,59* |
78,51±2,83 |
78,59±2,44 |
80,18±1,78 |
Примечание: -*Р <0,05 - достоверность различий по сравнению с исходным этапом.
До операции ЧСС составила 120,88±4,81уд/мин. На 2, 3 и 4 этапах ЧСС изменялась незначительно. На втором и третьем этапах она повышалась на 0,6 % (Р>0,05) и 5,5 % (Р>0,05), достигая уровня 121,61±3,74 уд/мин и 120,58±4,49 уд/мин, соответственно. На четвертом этапе ЧСС снижалась на 4,6 % (Р>0,05). На 5 этапе исследования показатели соответствовали дооперационному уровню, ЧСС оставалась ниже, чем на первом этапе на 1,3 % (Р> 0,05), оставаясь на уровне 119,1±5,15 уд/мин.
САД на втором этапе интраоперационного периода снижалось на 7,1 % (Р>0,05) до уровня 96,97±2,77мм рт. ст., затем на третьем и четвертом приближалось к исходным цифрам, превышая последние лишь на 0,1 % (Р> 0,05), достигая уровня 103,36±3,23 мм рт. ст. и 102,37±2,53 мм рт. ст., соответственно. На пятом этапе САД практически вернулось к исходным цифрам. Оно превышало последние значения на 3 % (Р> 0,05) и было равным 106,31±1,78 мм рт. ст.
ДАД на втором этапе анестезиологического обеспечения снижалось на 6,5 % (Р> 0,05), до уровня 63,57±2,34 мм рт. ст., а на третьем и четвертом- было ниже, чем на первом этапе на 1,5 % (Р> 0,05) и 0,5 % (Р> 0,05), соответственно колеблясь на показателях 66,29±2,50 мм рт. ст. и 66,93±2,49 мм рт. ст. На пятом этапе показатели были как исходные, но ниже на 0,8 % и составляли 67,72±1,84 мм рт. ст.
До начала операции СрАД составляло 79,33±1,81мм рт. ст., затем на следующем этапе оно снижалось на 7,1 % (Р> 0,05) до 73,82±2,59 мм рт. ст. На третьем и четвертом этапах анестезиологического обеспечения СрАД было меньше, чем на первом этапе на 1,2 % (Р> 0,05) и 0,7% (Р> 0,05). Его значение равнялось 78,51±2,83 мм рт. ст. и 78,59±2,44 мм рт. ст. Далее показатели становились аналогичными дооперационному уровню с превышением лишь на 1,3 %, то есть значение СрАД достигало 80,18±1,78 мм рт. ст.
Как видно из представленной выше таблицы 1, интраоперационный мониторинг гемодинамики показал стабильность изученных параметров, они оставались в пределах возрастной нормы, что подтверждало достаточное подавление «стресс-ответа» у пациентов основной группы.
Во второй группе больных проводилась традиционная опиоидная комбинированная общая анестезия (КОА). Показатели гемодинамики изменялись следующим образом (таблица 2).
Таблица 2
Динамика ЧСС, САД, ДАД, СрАД на этапах анестезии 2 группы
|
Этапы исследования |
||||
|
1-й этап |
2-й этап |
3-й этап |
4-й этап |
5-й этап |
ЧСС уд/мин |
113,87±4,13 |
118,02±3,89 |
123,41±3,47* |
113,3±4,55 |
111,39±3,72 |
САД мм.рт.ст |
101,75±1,51 |
99,59±2,41 |
109,70±2,18* |
111,78±2,43* |
115,32±2,79** |
ДАД мм.рт.ст |
63,93±1,47 |
60,26±2,21 |
69,39±2,09* |
70,81±2,16* |
72,81±2,19* |
СрАД мм.рт.ст |
76,51±1,22 |
73,27±2,05 |
82,78±2,14* |
75,71±2,19 |
76,89±2,34 |
Примечание: - *Р <0,05, **Р <0,01 - достоверность различий по сравнению с исходом
В исходе ЧСС составляла 113,87±4,13 уд/мин, при вводном наркозе отмечалась тенденция к увеличению ЧСС на 3,6 % и составляла 118,02±3,89 уд/мин. При интубации трахеи показатель увеличился на 16,1 % (Р <0,05) и достиг уровня 123,41±3,47 уд/мин. На травматичном этапе операции ЧСС была выше исходных данных на 7,1 %. Его показатели достигали 113,3±4,55 уд/мин. В конце операции ЧСС уменьшалась, но показатель был ниже исходного на 6,5 % и составил 111,39±3,72 уд/мин.
На втором этапе САД уменьшилось на 2,4 % (Р> 0,05) и составило 99,59±2,41мм рт. ст., что по-видимому связано с седативным эффектом премедикации. На третьем этапе исследования САД повысилось на 7,7 % (Р <0,05), достигнув 109,70±2,18 мм рт. ст. На четвертом этапе эта тенденция усиливалась, и САД было выше показателей первого этапа на 9,6 % (Р <0,05). Оно находилось на уровне 111,78±2,43 мм рт. ст. На пятом этапе данный параметр оставался повышенным на 13,2 % (Р <0,01) по отношению к дооперационным данным.
Исходное ДАД составило 63,93±1,47 мм рт. ст., а при вводной анестезии снижалось на 5,6 % (Р> 0,05) до уровня 60,26±2,21 мм рт. ст. На этапе интубации оно увеличивалось на 8,3 % (Р <0,05) до 69,39±2,09 мм рт. ст. На травматичном этапе показатели ДАД были выше исходных на 9,7% (Р<0,05) и составляли 70,81±2,16 мм рт. ст. Гипердинамическая реакция была более выраженной на пятом этапе: ДАД уменьшилось по сравнению с предыдущим этапом, но было выше исходного на 12,63 % (Р <0,05) - 72,81±2,19 мм рт. ст.
До начала операции СрАД составило 76,51±1,22мм рт. ст., а потом при анестезии понизилось на 4,2 % (Р> 0,05) до 73,27±2,05 мм рт. ст. Интубации трахеи сопутствовал рост СрАД на 8 % (Р <0,05): 82,78±2,14 мм рт. ст. Четвертый и пятый этапы характеризовались тем, что СрАД практически приближалось к исходному уровню.
Вышеуказанные данные интраоперационного гемодинамического мониторинга подтверждают недостаточность анестезиологической защиты на основных этапах операции, что проявляется достоверным ростом изученных гемодинамических параметров у пациентов данной группы сравнения.
ВЫВОДЫ.
1. Многокомпонентная эпидуральная анестезия обеспечивает высококачественное обезболивание по сравнению традиционным методом комбинированной обшей анестезии с добавлением фентанила.
2. Действие эпидуральной анестезии распространяется на послеоперационный период, что позволяет снизить частоту применения наркотических анальгетиков.
3. Эпидуральная анестезия обеспечивает стабильность гемодинамики в интраоперционном периоде, что существенно уменьшает риск осложнений у детей, а также способствует быстрому и спокойному пробуждению, раннему экстубации трахеи и гладкому течению послеоперационного периода.
![](/sites/default/files/publ_rinc.png)