ДОСТОИНСТВА ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

Аннотация. Данная статья описывает особенности введения анестезиологического пособия в периоперационном периоде при болезни Гиршпрунга. При выборе анестезиологического пособия у детей этого возраста необходимо стремиться к минимизации отрицательных воздействий применяемых методик при хирургической коррекции болезни Гиршпрунга.

Цель: Сравнительная оценка эффективности гемодинамического статуса путем применения комбинированной эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах болезни Гиршпрунга у детей.

Материал и методы. Исследования основана на анализе результатов исследования 40 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с хирургическим заболеваниям болезнь Гиршпрунга, которые были оперированы в клинике ТашПМИ. Все дети относились к I–II классу по ASA.

Результаты и их обсуждения. Результатов исследования свидетельствуют, что использование эпидуральной анестезии в схеме мультимодальной общей анестезии имеют значимые преимущества: положительно влияет на периоперационный период в виде достоверного более раннего перевода на самостоятельное дыхание, что обеспечивает скорую активизацию пациентов.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Разрабатываются клинические программы, многоуровневые стратегии, алгоритмы, направленные на улучшение качество анестезии и восстановление пациентов после абдоминальных операций. [1].

Протокол «Fast Track» surgery, или «быстрый путь» в хирургии – это инновационная ультрасовременная концепция мультимодального периоперационного ведения больного и направлена она на минимизацию стресс-ответа на хирургическую коррекцию болезни Гиршпрунга и является восстановительной операции по приведению нормально иннервируемого кишечника к анусу с сохранением анального сфинктера на восстановление исходного физического состояния организма. [2,3].   Методы регионарной анестезии входят в обязательный компонент технологии ERAS/Fast-Track surgery. [4]. 

Второе название – ERAS (early rehabilitation after surgery) - ранняя реабилитация после операции [5].  По данным многих авторов, сегодня наиболее надежную и управляемую антиноцицепцию в абдоминальной хирургии у детей обеспечивает комбинированная анестезия, состоящая из общей анестезии в сочетании с эпидуральной анальгезией. [6,7]. 

Молниеносное развитие хирургии стало огромным толчком для дальнейшего расширения и совершенствования методов анестезиологического пособия [8].  Дети любого возраста относятся к пациентам высокого риска так как в силу анатомо-физиологических особенностей они подвержены к быстрому развитию и патологических состояний, таких как резкое нарастание гиповолемии, гипоксии, гипотонии, нарушение ритма сердца. [9,10].  Большинство операций выполняемых в брюшной полости нарушает пищеварительную функцию. Наряду с этим могут возникать различной степени тяжести сдвиги водно-электролитного обмена, вместе с этим перистальтика кишечника очень чувствительна к воздествию внешних факторов [11,12,13] Согласно приведенным выше факторам, при выборе анестезиологического пособия у детей этого возраста необходимо стремиться к минимизации отрицательных воздействий применяемых методик [14,15]. 

ЦЕЛЬЮ исследования явилась сравнительная оценка эффективности гемодинамического статуса путем применения комбинированной эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах болезни Гиршпрунга у детей

Материал и методы. Исследование проведено в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института с 2022 по 2023 г, включено 40 детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга. Возраст больных варьировал от 1 года до 14 лет. Все дети относились к I–II классу по ASA. Продолжительность операции составляла от часа мин до 2,5 ч. Больные были подразделены на 2 группы в зависимости от применяемого вида анестезии.

В 1-й группе (n=20) больным была проведена эпидуральная анестезия (0,5% бупивакаин 1,5мг/кг) совместно с пропофолом(1,5мг/кг), с целью миоплеги применен ардуан в дозе (0,06мг/кг) для поддержания севофлураном (1,5об%).

Во 2-й группе (n=20) традиционная общая анестезия с использованием пропофол в дозе 2 мг/кг, севофлуран  2–2,5 об% и фентанила из расчёта 3 мкг/кг. После введения 50 мкг/кг пипикурония бромида(ардуан) больной был интубирован и подключён к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Базисный наркоз осуществлялся севофлураном (2 об%) и высокими дозами фентанила (8–10 мкг/кг в час).  В обеих группах осуществлена Оценка качества обезболивания проводилась по данным гемодинамики (измерение артериального давления и пульса) в начале, середине, конце операции, а также в 24 часовой послеоперационный промежуток. Исследования проводилась в 4 этапах; 1 этап – исход(до операции), 2 этап – индукция анестезии, 3-этап-наиболее травматичный момент операции, 4 этап – конец операции (наложение кожных швов) и 5-этап – ранний послеоперационный период. Показатели центральной гемодинамики определяли расчетным методом. Сердечный индекс (СИ) определяли, как отношение ударного объема сердца (УОС, рассчитанного по модифицированной формуле Starr) к площади поверхности тела S (СИ = УОС / S). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ (Statistica for Windows). Различия считали достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.  Интраоперационный мониторинг вовремя    операций в условиях оптимизированной мультимодальной анестезии пропофолом + ЭА бупивакаином, включал в себя контроль показателей гемодинамики: ЧСС, САД, ДАД, СрАД на кардиомониторе Mindray (China). Все показатели приведены в таблице 1

Таблица 1

Динамика ЧСС, САД, ДАД, СрАД на этапах анестезии 1 группы

Примечание: -^*Р <0,05 - достоверность различий по сравнению с исходным этапом.

До операции ЧСС составила 120,88±4,81уд/мин. На 2, 3 и 4 этапах ЧСС изменялась незначительно. На втором и третьем этапах она повышалась на 0,6 % (Р>0,05) и 5,5 % (Р>0,05), достигая уровня 121,61±3,74 уд/мин и 120,58±4,49 уд/мин, соответственно. На четвертом этапе ЧСС снижалась на 4,6 % (Р>0,05).  На 5 этапе исследования показатели соответствовали дооперационному уровню, ЧСС оставалась ниже, чем на первом этапе на 1,3 % (Р> 0,05), оставаясь на уровне 119,1±5,15 уд/мин.

САД на втором этапе интраоперационного периода снижалось на 7,1 % (Р>0,05) до уровня 96,97±2,77мм рт. ст., затем на третьем и четвертом приближалось к исходным цифрам, превышая последние лишь на 0,1 % (Р> 0,05), достигая уровня 103,36±3,23 мм рт. ст. и 102,37±2,53 мм рт. ст., соответственно.  На пятом этапе САД практически вернулось к исходным цифрам. Оно превышало последние значения на 3 % (Р> 0,05) и было равным 106,31±1,78 мм рт. ст.

ДАД на втором этапе анестезиологического обеспечения снижалось на 6,5 % (Р> 0,05), до уровня 63,57±2,34 мм рт. ст., а на третьем и четвертом- было ниже, чем на первом этапе на 1,5 % (Р> 0,05) и 0,5 % (Р> 0,05), соответственно колеблясь на показателях 66,29±2,50 мм рт. ст. и 66,93±2,49 мм рт. ст. На пятом этапе показатели были как исходные, но ниже на 0,8 % и составляли 67,72±1,84 мм рт. ст.

 До начала операции СрАД составляло 79,33±1,81мм рт. ст., затем на следующем этапе оно снижалось на 7,1 % (Р> 0,05)  до  73,82±2,59 мм рт. ст. На третьем и четвертом этапах анестезиологического обеспечения СрАД было меньше, чем на первом этапе на 1,2 % (Р> 0,05) и 0,7% (Р> 0,05). Его значение равнялось 78,51±2,83 мм рт. ст. и 78,59±2,44 мм рт. ст.  Далее показатели становились аналогичными дооперационному уровню с превышением лишь на 1,3 %, то есть значение СрАД достигало 80,18±1,78 мм рт. ст.

Как видно из представленной выше таблицы 1, интраоперационный мониторинг гемодинамики показал стабильность изученных параметров, они оставались в пределах возрастной нормы, что подтверждало достаточное подавление «стресс-ответа» у пациентов основной группы.

Во второй группе больных проводилась традиционная опиоидная комбинированная общая анестезия (КОА). Показатели гемодинамики изменялись следующим образом (таблица 2).

Таблица 2

Динамика ЧСС, САД, ДАД, СрАД на этапах анестезии 2 группы

Примечание: - ^*Р <0,05, ^**Р <0,01 - достоверность различий по сравнению с исходом

В исходе ЧСС составляла 113,87±4,13 уд/мин, при вводном наркозе отмечалась тенденция к увеличению ЧСС на 3,6 % и составляла 118,02±3,89 уд/мин. При интубации трахеи показатель увеличился на 16,1 % (Р <0,05)  и достиг уровня 123,41±3,47 уд/мин. На травматичном этапе операции ЧСС была выше исходных данных на 7,1 %. Его показатели достигали 113,3±4,55 уд/мин. В конце операции ЧСС уменьшалась, но показатель был ниже исходного на 6,5 % и составил 111,39±3,72 уд/мин.

На втором этапе САД уменьшилось на 2,4 % (Р> 0,05) и составило 99,59±2,41мм рт. ст., что по-видимому связано с седативным эффектом премедикации.  На третьем этапе исследования САД повысилось на 7,7 % (Р <0,05), достигнув 109,70±2,18 мм рт. ст. На четвертом этапе эта тенденция усиливалась, и САД было выше показателей первого этапа на 9,6 % (Р <0,05). Оно находилось на уровне 111,78±2,43 мм рт. ст. На пятом этапе данный параметр оставался повышенным на 13,2 % (Р <0,01) по отношению к дооперационным данным.     

Исходное ДАД составило 63,93±1,47 мм рт. ст., а при вводной анестезии   снижалось на 5,6 % (Р> 0,05) до уровня 60,26±2,21 мм рт. ст. На этапе интубации оно увеличивалось на 8,3 % (Р <0,05) до 69,39±2,09 мм рт. ст. На травматичном этапе   показатели ДАД были выше исходных на 9,7% (Р<0,05) и составляли 70,81±2,16 мм рт. ст. Гипердинамическая реакция была более выраженной на пятом этапе: ДАД уменьшилось по сравнению с предыдущим этапом, но было выше исходного на 12,63 % (Р <0,05) -  72,81±2,19 мм рт. ст.

До начала операции СрАД составило 76,51±1,22мм рт. ст., а потом при анестезии   понизилось на 4,2 % (Р> 0,05) до   73,27±2,05 мм рт. ст. Интубации трахеи сопутствовал рост СрАД на 8 % (Р <0,05): 82,78±2,14 мм рт. ст. Четвертый и пятый этапы характеризовались тем, что СрАД практически приближалось к исходному уровню.

Вышеуказанные данные интраоперационного гемодинамического мониторинга подтверждают недостаточность анестезиологической защиты на основных этапах операции, что проявляется достоверным ростом изученных гемодинамических параметров у пациентов данной группы сравнения.

ВЫВОДЫ.

1. Многокомпонентная эпидуральная анестезия обеспечивает высококачественное обезболивание по сравнению традиционным методом комбинированной обшей анестезии с добавлением фентанила.

2. Действие эпидуральной анестезии распространяется на послеоперационный период, что позволяет снизить частоту применения наркотических анальгетиков.

3. Эпидуральная анестезия обеспечивает стабильность гемодинамики в интраоперционном периоде, что существенно уменьшает риск осложнений у детей, а также способствует быстрому и спокойному пробуждению, раннему экстубации трахеи и гладкому течению послеоперационного периода.