ТРОМБОЗ СТЕНТА И СТЕНТЫ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ

Аннотация. Коронарные стенты используются для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), они значительно улучшили безопасность процедуры и связаны с более низкой частотой рестеноза по сравнению с одной только баллонной ангиопластикой. Стенты с лекарственным покрытием (DES) были доминирующими в лечении ИБС, они эффективно снижали рестеноз. Однако поздний и очень поздний тромбоз стента стал серьезной проблемой для артерий, имплантированных DES, по сравнению с артериями, обработанными голыми металлическими стентами (BMS). В этом обзоре основное внимание уделяется особенностям тромбоза DES, а также двойной антитромбоцитарной терапии для профилактики тромбоза стента.

Ключевые слова: тромбоз стента, ишемическая болезнь сердца, стенты с лекарственным покрытием, рестеноз, DES, BMS.

Коронарные стенты использовались для лечения пациентов с коронарным стенозом, и безопасность процедуры и частота рестеноза были значительно улучшены по сравнению с одной только баллонной ангиопластикой [1] , [2] . Коронарные стенты предотвращают острую коронарную окклюзию, коронарную диссекцию и отдачу коронарной артерии после баллонной ангиопластики.

Использование DES снизило скорость реваскуляризации целевого поражения (TLR) и шунтирования в качестве лечения рестеноза стента после имплантации стента [3] , [4] . Однако тромбоз стента в период наблюдения стал новой неблагоприятной проблемой для прогноза пациентов в эту эпоху стентов.

Определение тромбоза стента

Определение тромбоза стента было установлено Аcademic research consortium (ARC) [2] .

В определении ARC определение тромбоза стента подразделяется на три категории: определенные, вероятные и возможные в соответствии с величиной потенциала.

Определенный определяется как сгусток крови, подтвержденный ангиографией в дополнение к клиническому или патологическому острому коронарному синдрому. Вероятный определяется, когда инфаркт миокарда произошел в области перфузии стента, являющегося целевым поражением, или когда произошла необъяснимая смерть в течение 30 дней после установки стента . Возможный определяется, когда смерть без доказанной причины наступила через 30 дней.

Существует терминология в зависимости от фазы: острый определяется, когда тромбоз произошел через 0–24 ч после имплантации стента; подострый тромбоз стента, от 24 ч до 30 дней после имплантации стента; поздний тромбоз стента, от 30 дней до 1 года после имплантации стента; очень поздний тромбоз стента, через 1 год после имплантации стента. Для точной классификации тромбоза стента требуется подтверждение ангиографии или вскрытия [2], [5].

Тромбоз стента обычно протекает очень быстро и может привести к острому инфаркту миокарда и внезапной смерти. Определение ARC для тромбоза стента может включать не только новое начало или острый коронарный синдром из-за тромбоза стента, но также включает необъяснимую смерть. Следовательно, зарегистрированные случаи тромбоза стента не имеют однородной патологии. Однако быстрое клиническое течение затрудняет выяснение основного патологического механизма, лежащего в основе таких неблагоприятных клинических исходов.

Причины тромбоза стента

Было высказано предположение, что тромбоз стента возник в результате недостаточного расширения стента, разрушения полимеров, воспаления, вызванного самим металлом стента или полимера, и замедленного заживления. Эти факторы могут вызывать агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина внутри DES. Однако точный механизм до сих пор неизвестен из-за относительно низкой частоты тромбоза стента [5].

Было отмечено, что атеросклероз в неоинтиме после стентирования начинается раньше в DES по сравнению с BMS. Такая неоинтима, которая имеет признаки богатой липидами бляшки, на самом деле наблюдается как при BMS, так и при DES, однако ее можно увидеть в более короткие сроки после имплантации стента DES. Согласно результатам аутопсии пациентов, умерших после установки стента , было выявлено, что вокруг стоек DES наблюдались специфические отложения фибрина и реакция гиперчувствительности [4].

В исследовании RESTART, японском регистре, изучалась разница в исходных характеристиках пациентов с определенными случаями среди различных типов начала тромбоза стента, включая тромбоз стента при раннем тромбозе стента, поздним тромбозом стента и очень поздним тромбозом стента [2] . В исходных характеристиках значимые различия были обнаружены среди тех, у кого был ранний, поздний или очень поздний тромбоз стента. Пациенты с инсулинозависимым сахарным диабетом и гемодиализом имели более высокое отношение шансов для позднего и очень позднего тромбоза стента. Кроме того, сильное разрастание интимы и глубокая кальцификация также были важными детерминантами позднего тромбоза стента. Таким образом, механизм тромбоза стента различен для каждой фазы после имплантации стента.

Механизм тромбоза стента

Патологические данные пациентов, умерших от позднего тромбоза DES, продемонстрировали, что замедленное заживление артерий, характеризующееся неполной реэндотелизацией и персистированием фибрина, является важным лежащим в основе субстратом [3] .

Хотя известно, что клинические предикторы, такие как отмена антиагрегантной терапии, играют роль в определении вероятности позднего тромбоза стента , конкретные морфометрические и гистологические параметры, которые в значительной степени коррелируют с поздним тромбозом, остаются неизвестными[1],[2].

Несколько факторов, связанных с пациентом, были связаны с развитием тромбоза внутри стента , включая низкую фракцию выброса , сахарный диабет, пожилой возраст и стентирование в условиях острого коронарного синдрома .

Даже если ограничиваться пациентами с DES, первичное стентирование при остром инфаркте миокарда , сахарном диабете, почечной недостаточности и низкой фракции выброса, по-видимому, связано с повышенным риском тромбоза стента [2], [4] . В частности, повышенный риск у пациентов с острым коронарным синдромом может быть связан с задержкой заживления и отсутствием эндотелизации.

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) после установки стента

Варфарин с аспирином ранее вводили для предотвращения тромбоза стента, но это было связано с серьезными кровотечениями.

Было продемонстрировано, что использование антиагрегантных препаратов аспирина и тиклопидина может уменьшить кровотечение, а также уменьшить частоту тромбоза стента. В результате использование двух типов антиагрегантных препаратов стало стандартным назначением после стентирования. Тиклопидин, который имеет потенциальный побочный эффект, особенно для функции печени, постепенно перестал использоваться и был заменён новым антиагрегантным препаратом, клопидогрелом.

В настоящее время рекомендуется ДАТТ с аспирином и клопидогрелом в течение более 12 месяцев, чтобы избежать тромбоза DES. Однако некоторые исследования показали, что продолжение DAPT более 1 года после развертывания DES может не иметь отношения к тромбозу стента [5].