ОСОБЕННОСТИ COVID-19 И ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

FEATURES OF COVID-19 AND POSTCOVID SYNDROME IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Ilfat Sultanov

Student, Izhevsk State medical academy, Russia, Izhevsk

Railya Khaertdinova

Student, Izhevsk State medical academy, Russia, Izhevsk

Natalia Komissarova

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk

Maria Urban

Laboratory Assistant, Lecturer at the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics Izhevsk State Medical Academy, Russia, Izhevsk

Аннотация. Частота заболеваемости рассеянным склерозом возрастает каждый год, особенно у молодых людей, и характеризуется постепенным усилением неврологических симптомов, что в конечном итоге приводит к инвалидизации пациентов. По прошествии 4 лет пандемии коронавирусной инфекции до сих пор наблюдается влияние SARS-Cov-2 на ход многих хронических заболеваний, включая заболевания центральной нервной системы, в числе которых выделяется рассеянный склероз. В обзорной статье приведены особенности COVID-19 и постковидного синдрома у пациентов с рассеянным склерозом.

Abstract. The incidence of multiple sclerosis increases every year, especially in young people, and is characterized by a gradual increase in neurological symptoms, which ultimately leads to disability of patients. After 4 years of the coronavirus pandemic, the influence of SARS-Cov-2 on the course of many chronic diseases, including diseases of the central nervous system, including multiple sclerosis, is still being observed. The review article presents the features of COVID-19 and postcovid syndrome in patients with multiple sclerosis.

Ключевые слова: рассеянный склероз; коронавирусная инфекция; вакцинация против COVID-19.

Keywords: multiple sclerosis; coronavirus infection; vaccination against COVID-19.

Введение

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоимунновоспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы, следствием которого является инвалидизация пациентов и значительное снижение качества жизни [1]. Во всем мире нарастает число людей, страдающих от рассеянного склероза, число пациентов с РС увеличилось с 2,3 млн человек в 2013 г. до 2,9 млн человек в 2023 г. [17]. Заболевание поражает преимущественно молодую часть населения и ведет к стойкой инвалидизации.

В марте 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Эта инфекция характеризуется высоким риском развития осложнений в различных системах организма, включая центральную нервную систему (ЦНС). Неврологические нарушения при коронавирусной инфекции могут быть вызваны гипоксемией, гомеостатическими нарушениями, нейротропностью и нейровирулентностью вируса, «цитокиновым штормом» [6]. Так же не мало важным является нейроинвазивность вируса, которая ведет к развитию обострений и прогрессированию нейродегенеративных, демиелинизирующих и нервно-мышечных заболеваний [6]. Таким образом, инфицирование вирусом SARS-CoV-2 может повлиять на течение РС.

Пандемия внесла много изменений в систему здравоохранения и значительно повлияла на ведение пациентов с РС. Актуализировались как социальные, так и медицинские проблемы у данного контингента людей. Коронавирусная инфекция, у пациентов с РС, протекает тяжелее и вызывает новые нарушения моторных и сенсорных функций.[3]

Изучая патогенез вируса SARS-Cov-2, его клинические проявления и особенности при демиелинизирующих заболеваниях, появилась возможность разработать новые рекомендации по лечению и вакцинации пациентов с РС.

Факторы риска

Существуют определенные группы населения, которые имеют повышенный риск заражения коронавирусной инфекцией и развития тяжелой формы болезни. Люди с хроническими аутоиммунными заболеваниями считаются более уязвимыми к инфекционным заболеваниям. Однако исследования показывают, что наличие у человека рассеянного склероза не увеличивает риск заражения вирусом SARS-Cov-2. Например, в одной из Бразильских исследований приведены следующие данные: заболеваемость COVID-19 среди пациентов страдающих РС составляла 27,7 случая на 10 000 пациентов, а среди населения в целом — 29,2 случая на 10 000 жителей [7]. Отмечается только связь тяжелого течения вирусной инфекции у больных с РС если пациент старше 60 лет, имеет высокую степенью инвалидизации и прогрессирующую форму РС, отсутствует терапия ПИТРС, имеются сердечно-сосудистые заболевания, патологии дыхательной и мочевыводящей систем, страдает ожирением и сахарным диабетом.

Особенности симптоматики и степени тяжести течения COVID-19

Основными клиническими симптомами COVID-19 у людей с РС были лихорадка, кашель, слабость, головные боли, диспептические расстройства, аносмия, агевзия, реже атралгии и мышечные боли. В неврологическом статусе наблюдались нарушения сенсорных и двигательных функций, а также ухудшение когнитивных способностей [7].

Тяжести COVID-19 делятся на 3 степени:

1. Легкая степень. При этой форме госпитализация не требуется;

2. Средняя степень. Требуется госпитализация и может появится потребность использования искусственной вентиляции легких;

3. Тяжелое степень. При тяжелой форме пациентов переводят в палаты интенсивной терапии или в реанимацию. Высокие риски летального исхода.

Исследование, проведенное в городе Санкт-Петербург, показало, что большинство пациентов с РС перенесли COVID-19 в легкой форме (68,75%), меньшая часть - в средней тяжести (18,75%), а 12,5% были бессимптомны [3]. Примерная смертность среди пациентов с РС и COVID-19 составляет 3%, а общемировая смертность - 2% по данным ВОЗ на ноябрь 2021 года, однако эти показатели не учитывают индивидуальные особенности пациентов [3].

Также большое внимание уделяется последствиям COVID-19, включая постковидный синдром. У пациентов с РС симптомы ПКС сохранялись больше 4 недель у 29,7–44,84%, больше 12 недель у 12,4–24,41% [3]. Симптомы как: головная боль, быстрая утомляемость, одышка, гипосмия, нарушения концентрации и внимания встречаются чаще у пациентов с РС, перенесших COVID-19. При анализе симптомов ПКС у больных РС и у здоровых людей, были получены следующие цифры: - 79,48% среди пациентов с РС и 88,44% среди здоровых добровольцев [3]. Некоторые ПКС, такие как астенический синдром, легкие нарушения когнитивных функций наблюдались у пациентов с РС и до вирусной инфекции. Возможно, поэтому частота развития ПКС была выше у здоровых добровольцев.

Особенности ведения пациентов с РС

Терапия РС состоит из трех компонентов:

1. Терапия обострения РС

В настоящее время для купирования обострения РС используется глюкокортикостероидная пульстерапия. В качестве лекарственного препарата первого выбора рекомендуется «метилпреднизолон» для парентерального введения в дозе 1000мг до 5 дней. В случае неэффективности глюкокортикостероидной терапии используется высокообъеиный плазмаферез до 7 сеансов.

2. Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС)

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), являются основой лечения рассеянного склероза, принято делить на 3 линии:

1-я линия: БИ (интерферон бета-1a, интерферон бета-1b), глатирамера ацетат (ГА), диметилфумарат, терифлуномид.

2-я линия: натализумаб, финголимод, алемтузумаб, окрелизумаб, кладрибин, митоксантрон.

3-я линия - внутривенные иммуноглобулины в больших дозировках, сильные иммуносупрессоры, аутологичная пересадка стволовых кроветворных клеток костного мозга.

3. Симптоматическая терапия.

Назначение симптоматического лечения не зависит от получения или не получения пациентом ПИТРС, и индивидуально назначается в зависимости от течения заболевания.

Препараты, применяемые для лечения рассеянного склероза, имеют различные механизмы действия, которые могут влиять на течение заболевания COVID-19. Факторами риска, которые могут привести к осложнениям при коронавирусной инфекции, являются использование пульс-терапии преднизолоном и прием препаратов анти-CD20 моноклональных антител, таких как окрелизумаб [7]. Согласно обзорам, частота госпитализаций при приеме анти-CD20 составила 29,2%, а уровень смертности - 2,5%, что вдвое выше, чем при использовании других препаратов для РС [7]. Препараты терифлуномид, диметилфумарат и финголимод считаются относительно безопасными при легком течении инфекции, и наиболее безопасным вариантом терапии является прием бета-интерферонов и глатирамера [7].

Особенности вакцинации пациентов с РС

Все одобренные в настоящее время вакцины от COVID-19 не имеют противопоказаний для их использования при РС. Однако имеются некоторые сложности в принятии решения о вакцинации людей, страдающих от РС, так как эти аспекты до сих пор являются мало изученными. В некоторых источниках упоминаются эпизоды обострения РС после введения векторной вакцины, поэтому она должна назначаться, учитывая соотношения пользы и риска и состояние пациента [3], но в других говорится о том, что вакцинация является важной с точки зрения профилактики и должна назначаться согласно инструкции применения [5]. Эффективность вакцинации снижается при лечении некоторыми препаратами ПИТРС, так как они влияют на иммунный ответ. Клинические указания для предотвращения распространения COVID-19 включают неспецифические меры (соблюдение самоизоляции, сохранение расстояния, поддержание гигиены рук) и конкретные рекомендации. Одним из таких конкретных методов является вакцинация.

На данный момент в России зарегистрированы следующие вакцины:

• Комбинированные векторные вакцины «Гам-КОВИД-Вак», «Гам-КОВИД-Вак-Лио», «Гам-КОВИД-Вак-М» и «Гам-КОВИД-Вак» в виде назальных капель
• На основе пептидных антигенов «ЭпиВакКорона» и «АВРОРА-КоВ»
• Для профилактики «Спутник-Лайт»
• Субъединичная рекомбинантная «Конвасэл»

Заключение

В период эпидемии коронавирусной инфекции, у людей с заболеваниями нервной системы, включая РС, возможно увеличение вероятности развития осложнений. Однако, сам РС не повышает риск инфицирования вирусом SARS-Cov-2. Связь тяжелого течения COVID-19 и РС зависит от ряда факторов: пожилой возраст пациента, наличие инвалидизации, отсутствия лечения РС, наличие сопутствующих заболеваний.

Учитывая важность вакцинации от COVID-19 для людей с хроническими заболеваниями, включая РС, необходимо оценить потенциальные риски и пользу вакцинации. Вакцины от COVID-19, одобренные для использования, не имеют противопоказаний для пациентов с РС, но некоторые лекарства от РС могут влиять на эффективность вакцинации. Поэтому, решение о вакцинации должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей пациента и консультации с врачом.

Для эффективного управления пациентами с РС в период пандемии COVID-19 необходимо учитывать особенности заболевания, симптомы обоих состояний и индивидуальный подход к лечению каждого пациента с учетом рисков и преимуществ.