НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ COVID-19

Пандемия COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, оказала огромное влияние на различные системы организма человека, включая нервную и мышечную системы. Первоначально вирус SARS-CoV-2 рассматривался исключительно как респираторный патоген, однако по мере накопления клинических данных стало очевидно, что COVID-19 является мультисистемным заболеванием. Одними из серьезных последствий инфекции стали нервно-мышечные осложнения, которые значительно ухудшают прогнозы и затрудняют выздоровление пациентов.

Механизмы поражения нервно-мышечной системы

Исследования показывают, что нервно-мышечные осложнения при COVID-19 развиваются в результате нескольких механизмов. Вирус может прямо инфицировать нервную ткань через ангиотензин-превращающий фермент 2 (АПФ-2), экспрессируемый на клетках нервной системы и мышечной ткани [1]. Hoffmann и соавт. и Walls и соавт. доказали, что SARS-CoV-2, как и SARS-CoV, вызывающий атипичную пневмонию, использует ангиотензин превращающий фермент 2-го типа (АПФ2) как рецептор для проникновения в клетки человека. Главным образом АПФ2 находится на мембранах пневмоцитов II типа, энтероцитов тонкого кишечника, эндотелиальных клеток артерий и вен, а также гладкомышечных клеток в большинстве различных органов. Кроме этого, матричная РНК для АПФ2 обнаружена в клетках коры головного мозга, полосатого тела, гипоталамуса и ствола головного мозга. Наличие АПФ2 на нейронах головного мозга и глии и делает эти клетки чувствительными к инфицированию вирусом SARS-CoV-2, что, возможно, приводит к потере обоняния и развитию неврологического дефицита, наблюдаемых при заболевании COVID-19. SARS-CoV-2, как было доказано, проникает в центральную нервную систему через обонятельные рецепторы или сосудистую систему, что может приводить к повреждению нейронов и астроцитов. Вирус способен напрямую инфицировать нервные клетки, что проявляется в таких нарушениях, как острые энцефалопатии и инсульты, особенно у пациентов с тяжёлым течением инфекции. Однако неврологический дефицит может быть обусловлен не только непосредственным воздействием вируса, но и вторичными факторами, такими как гипоксия, цитокиновый шторм и нарушение микроциркуляции. Кроме того, активация иммунной системы с последующим "цитокиновым штормом" может привести к воспалению, повреждению нервных волокон и миоцитов [2]. Цитокиновый шторм — это одно из самых серьёзных осложнений COVID-19, связанное с гиперактивацией иммунной системы, которая атакует не только вирус, но и собственные клетки организма. Повышение уровня цитокинов и других воспалительных маркеров может привести к повреждению периферических нервов, что объясняет развитие таких осложнений, как полинейропатии. Эти патологические изменения могут сохраняться на протяжении длительного времени, даже после того, как вирусная нагрузка снизится, что приводит к хроническим симптомам.

Клинические проявления

Нервно-мышечные осложнения у пациентов с COVID-19 варьируются от миалгий до более тяжелых неврологических состояний, таких как синдром Гийена-Барре. Согласно данным исследования Mao et al. (2020), около 44% пациентов с тяжелой формой COVID-19 имеют неврологические симптомы, включая мышечную слабость и нарушения чувствительности [3]. Одним из главных симптомов, подтверждающих данный факт, является гипосмия или аносмия (частичная или полная потеря обоняния). Миалгия является наиболее частым симптомом, который отмечают до 60% пациентов [4]. Полинейропатия, как осложнение в острой фазе COVID-19, также встречается, хотя и реже.

Миопатии связаны с нарушением функции мышечных волокон, что подтверждается повышением уровней креатинкиназы (КФК) в крови, что свидетельствует о разрушении мышечной ткани [5]. В некоторых случаях отмечаются миозиты, что может приводить к выраженной мышечной слабости, как наблюдается у 10-20% пациентов с COVID-19  [6].

Синдром Гийена-Барре (СГБ), редкое осложнение COVID-19. В отличие от общего понятия нейропатии, Синдром Гийена-Барре — это острое аутоиммунное заболевание, которое развивается, как правило, после инфекции, вакцинации или другого иммунного стимула. При СГБ иммунная система атакует миелиновую оболочку периферических нервов, что приводит к быстрому прогрессирующему моторному дефициту. Несколько клинических случаев, опубликованных в 2020 и 2021 годах, показали развитие СГБ у пациентов с COVID-19 через несколько недель после инфицирования [7]. Механизм развития СГБ связывают с молекулярной мимикрией, когда иммунный ответ против вирусных белков нарушает структуру периферических нервов [8].

Цереброваскулярный синдром, спровоцированный COVID-19

Коронавирусная инфекция COVID-19 оказывает существенное влияние на психику и центральную нервную систему (ЦНС), вызывая широкий спектр неврологических нарушений. В тяжёлых случаях наблюдаются такие проявления, как галлюцинации, бред и различные формы изменения сознания. Особенно серьёзные повреждения ЦНС развиваются при длительном течении заболевания. Эти изменения нередко приобретают хронический характер, что подтверждается случаями постковидного невроза, диагностируемого у пациентов после их выздоровления.

Патологоанатомические исследования выявили наличие вирусных белков в тканях головного мозга у инфицированных COVID-19, что свидетельствует о проникновении SARS-CoV-2 в клетки мозга. Вирус способен вызывать воспаление мозговой ткани и приводить к дегенерации нейронов — разрушению нервных клеток и утрате их связей. Исследования также предполагают, что вирус может проникать в мозг через кровеносные сосуды. Частицы вируса были обнаружены в стенках сосудов головного мозга, что указывает на поражение сосудистой системы в этой области.

Ключевую роль в проникновении SARS-CoV-2 в мозг играет белок ACE2, с которым связывается вирус. Этот белок широко представлен в сосудах лобной коры головного мозга. Нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера (структуры, защищающей мозг от микроорганизмов и токсинов) под воздействием вирусного S-белка приводит к повышению его проницаемости, что облегчает проникновение вируса в мозг.

Исследования также показали, что COVID-19 ускоряет клеточное старение, что способствует развитию нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, Альцгеймера и рассеянный склероз. Кроме того, ухудшение состояния нервной системы связано с нарушением мозгового кровообращения и кислородным голоданием, возникающими из-за повреждения лёгких и последующей дыхательной недостаточности, вызванной коронавирусом.

Таким образом, COVID-19 имеет мощное влияние на ЦНС, вызывая широкий спектр неврологических и психических расстройств, от острых изменений сознания до хронических дегенеративных процессов в головном мозге.

Постковидный синдром и длительные последствия

С течением времени стало очевидно, что нервно-мышечные осложнения могут сохраняться даже после острого периода COVID-19. Постковидный синдром, характеризующийся сохраняющейся мышечной слабостью, миалгиями и хронической усталостью, наблюдается у значительной части выздоровевших пациентов [9]. Исследование группы Huang et al. (2021) показало, что до 30% пациентов, перенесших COVID-19, испытывают хронические симптомы, связанные с мышечной слабостью и нарушением нервных функций. Например, в исследовании Huang et al. (2021), у 63% пациентов спустя шесть месяцев после выздоровления сохранялась мышечная слабость и усталость [10]. Эти данные свидетельствуют о том, что нервно-мышечные осложнения имеют стойкий характер и могут затягиваться на многие месяцы. В то время как большинство симптомов со временем уменьшаются, у некоторых пациентов наблюдаются длительные неврологические нарушения, которые могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев [11].

Диагностика и терапевтические подходы

Диагностика нервно-мышечных осложнений у пациентов с COVID-19 включает клинические и инструментальные методы, такие как электромиография (ЭМГ), измерение уровней ферментов мышечной ткани (КФК, миоглобин), а также МРТ для исключения центральных повреждений. Электрофизиологические методы, такие как изучение скорости проведения нервного импульса, используются для диагностики полинейропатий и миопатий, вызванных COVID-19 [12].

Лечение нервно-мышечных осложнений направлено на поддерживающую терапию и, в случае синдрома Гийена-Барре, применение иммуноглобулинов и плазмафереза [13]. Введение кортикостероидов и иммуносупрессоров в ряде случаев помогает снизить воспалительные реакции и предотвратить дальнейшее повреждение нервной и мышечной ткани [14]. Поддерживающая терапия состоит из следующих основных аспектов:

Физиотерапия и двигательная реабилитация для восстановления мышечной силы и координации физиотерапия является ключевым компонентом лечения. Она включает регулярные физические упражнения, направленные на поддержание мышечного тонуса и улучшение моторных функций. Поддерживающая реабилитация особенно важна для пациентов с мышечной слабостью, вызванной как самим вирусом, так и длительной неподвижностью при тяжёлом течении заболевания.

Медикаментозная поддержка, когда нервно-мышечные симптомы сопровождаются болью, применяются аналгетики и противовоспалительные препараты. Введение кортикостероидов и иммуносупрессоров может быть назначено для снижения воспалительных реакций, особенно при аутоиммунных состояниях, таких как синдром Гийена-Барре. Эти препараты помогают предотвратить дальнейшее повреждение нервной ткани и ускоряют восстановление.

Иммуноглобулины и плазмаферез при более тяжёлых формах нервно-мышечных осложнений, таких как синдром Гийена-Барре, могут быть показаны специфические методы лечения, включая введение иммуноглобулинов и проведение плазмафереза. Эти методы направлены на подавление аутоиммунной атаки на миелиновые оболочки нервов. Плазмаферез удаляет из крови антитела, атакующие нервы, а иммуноглобулины вводят для стабилизации иммунной системы.

Диетическая коррекция питания показана пациентам с нервно-мышечными расстройствами. Важно соблюдать сбалансированную диету, богатую витаминами и минералами, такими как витамины группы B, которые поддерживают нервную систему. Витаминные добавки и нутритивная поддержка могут ускорить восстановление тканей и поддержать общее состояние организма.

Заключение

COVID-19 оказывает значительное влияние на нервную и мышечную системы, вызывая различные осложнения, от миалгий до тяжелых форм полинейропатий и синдрома Гийена-Барре. Эти осложнения имеют как острое, так и хроническое течение, влияя на качество жизни и длительную реабилитацию пациентов.