АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ: АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕБНОЙ СТРАТЕГИИ

Аннотация. Атопический дерматит (АтД), или экзема, представляет собой хроническое рецидивирующее иммуно-воспалительное поражение кожи, основными клиническими маркерами которого выступают интенсивный зуд, полиморфные экзематозные элементы и стойкая ксеродермия. Этиология болезни носит полигенный характер, а в основе патогенеза лежит интегрированное влияние наследственных детерминант, дефекта эпидермальной защиты, дисбаланса иммунного ответа и экзогенных триггеров. Значительным достижением последних лет стало углубленное изучение молекулярных механизмов развития АтД, что послужило основой для эволюции лечебных парадигм и внедрения в клиническую практику высокоселективных методов, таких как биопрепараты и ингибиторы внутриклеточных киназ. В данном обзоре систематизированы современные взгляды на ключевые звенья патогенеза, алгоритмы диагностики и принципы дифференцированного подхода к терапии АтД, включая новейшие таргетные препараты.

Ключевые слова: атопический дерматит, экзема, филаггрин, цитокиновый профиль, иммуноопосредованное воспаление, дупилумаб, топические ингибиторы кальциневрина.

Введение.

АтД признан одним из наиболее часто встречающихся хронических дерматозов, распространенность которого в педиатрической популяции развитых стран достигает 15-25%, а среди взрослых - 2-10%. Заболевание оказывает выраженное негативное влияние на психосоциальную адаптацию и физическое состояние пациентов, являясь причиной стойкой инсомнии, тревожных расстройств и снижения работоспособности. АтД часто дебютирует в раннем детском возрасте, выступая стартовым звеном в последовательном развитии других атопических состояний - аллергического риноконъюнктивита и астмы, что определяется термином «атопический марш». Несмотря на многолетнее изучение, АтД продолжает оставаться сложной междисциплинарной проблемой, находящейся на стыке дерматовенерологии, клинической иммунологии и аллергологии.

Современная патогенетическая концепция: интеграция барьерной и иммунной дисфункции. Согласно доминирующей научной парадигме, формирование и персистенция АтД обусловлены синергизмом двух фундаментальных процессов: нарушения целостности эпидермального барьера и патологической активации иммунной системы по Th2-типу.

1. Несостоятельность эпидермального барьера как первичное звено

- Наследственная предрасположенность: Наиболее изученным генетическим маркером служат мутации в локусе FLG, ответственном за синтез профилаггрина и его метаболита - филаггрина. Недостаточность этого структурного белка ведет к дефекту агрегации кератиновых филаментов в роговом слое, что клинически манифестирует повышенной сухостью и гиперпроницаемостью кожи для раздражителей.

- Метаболические сдвиги: Установлено снижение концентрации липидных компонентов (в первую очередь, церамидов) и природных увлажняющих агентов в stratum corneum. Данные изменения способствуют дезорганизации липидных пластов и формируют благоприятный фон для персистирующего воспаления.

2. Иммуноопосредованное воспаление

Проникновение экзогенных аллергенов сквозь поврежденный эпидермальный барьер инициирует активацию антиген-презентирующих клеток (клетки Лангерганса), которые запускают каскад иммунных реакций с поляризацией в сторону Th2-ответа.

- Острая воспалительная фаза: Характеризуется гиперэкспрессией цитокинов Th2-профиля: интерлейкинов-4, -13 и -31. ИЛ-4 и ИЛ-13 потенцируют синтез иммуноглобулина E и напрямую угнетают экспрессию генов, кодирующих белки кожного барьера, замыкая порочный круг. ИЛ-31 идентифицирован как центральный нейроиммунный медиатор, непосредственно индуцирующий ощущение зуда.

- Хронизация процесса: При длительном течении воспаление приобретает смешанный характер с присоединением Th1- (интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α) и Th22- (ИЛ-22) сигнальных путей, что морфологически коррелирует с акантозом, лихенификацией и ремоделированием дермы.

- Дисбиоз кожного микробиома: Типичным феноменом при АтД является избыточная колонизация кожи Staphylococcus aureus. Продуцируемые этим микроорганизмом энтеротоксины-суперантигены потенцируют воспалительный ответ и способствуют развитию резистентности к терапии.

Диагностические критерии и алгоритмы

Верификация диагноза АтД основывается преимущественно на данных клинического осмотра и тщательно собранного анамнеза. «Золотым стандартом» признаны критерии Hanifin и Rajka, а для рутинной практики рекомендованы более простые критерии UK Working Party. К облигатным диагностическим признакам относят:

- Интенсивный, часто пароксизмальный зуд.

- Типичная для возраста пациента локализация и морфология очагов (у детей раннего возраста - щеки, разгибательные поверхности конечностей; у взрослых - локтевые и подколенные складки, шея).

- Хроническое волнообразное течение с эпизодами рецидивов и ремиссий.

- Отягощенный по атопии семейный или личный анамнез.

Инструментальные и лабораторные методики (определение IgE, аппликационные тесты) играют вспомогательную роль, особенно при дифференциальной диагностике не-IgE-опосредованных (внутренних) форм заболевания.

Стратифицированный подход к терапии

Лечебная тактика при АтД является ступенчатой и напрямую зависит от текущей степени тяжести и площади поражения.

1. Базисное лечение (обязательно для всех пациентов)

- Регулярное (2-3 раза в сутки) нанесение смягчающих и увлажняющих средств (эмоллентов). Это фундаментальный элемент, направленный на коррекцию барьерной дисфункции, позволяющий сократить частоту применения и силу противовоспалительных препаратов.

- Элиминация индивидуально значимых провоцирующих агентов.

2. Контроль обострения (градация в зависимости от тяжести)

- Легкая степень: Местные кортикостероиды (МКС) низкой и средней активности; топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус) - препараты выбора для зон с тонкой кожей (лицо, шея, интертригинозные области).

- Средняя степень: МКС средней и высокой силы действия; методы фототерапии (узкополосная UVB-311 нм, ПУВА-терапия).

- Тяжелая, резистентная к стандартной терапии степень:

- Системная иммуносупрессивная терапия: препараты выбора - циклоспорин А, альтернативные - метотрексат, микофенолата мофетил.

- Таргетная биологическая терапия: дупилумаб - моноклональное антитело, селективно блокирующее α-субъединицу рецептора интерлейкинов-4 и -13. Рассматривается как терапия первой линии при тяжелом АтД благодаря высокой эффективности и благоприятному профилю безопасности.

- Пероральные и топические ингибиторы янус-киназ (JAK-ингибиторы): препараты (упадацитиниб, аброцитиниб, топический руксолитиниб) обеспечивают быстрый контроль над воспалением и зудом за счет блокады внутриклеточной сигнализации. Назначаются при неэффективности или непереносимости других классов системных средств, требуют тщательного мониторинга потенциальных нежелательных явлений.

Заключение

Атопический дерматит - это гетерогенное заболевание, в развитии которого ключевую роль играет взаимопотенцирующий дуэт дисфункции кожного барьера и иммунологического дисбаланса. Диагностика сохраняет клинико-анамнестическую основу. Глубокое проникновение в иммунопатогенез АтД кардинально изменило терапевтический ландшафт, сместив акцент с широкой иммуносупрессии на прецизионное ингибирование специфических цитокиновых путей (ИЛ-4/13) и ключевых внутриклеточных ферментов (JAK). При этом краеугольными камнями управления заболеванием остаются постоянный уход за кожей с помощью эмоллентов и рациональное использование местных кортикостероидов. Перспективными направлениями научного поиска являются разработка методов персонализированной медицины, идентификация предиктивных биомаркеров ответа на терапию и создание новых высокоселективных лекарственных средств.