Новые пероральные антикоагулянты: эффективность апиксабана и ривароксабана при фибрилляции предсердий и тромбоэмболии легочной артерии

Аннотация. Фибрилляция предсердий и тромбоэмболия легочной артерии являются одними из основных причин тромбоэмболических осложнений и высокой смертности. Хотя варфарин длительное время применялся в качестве традиционного антикоагулянта, его фармакокинетическая нестабильность и необходимость постоянного контроля INR создают трудности в клинической практике. В последние годы широко применяются прямые пероральные антикоагулянты (DOAC), включая апиксабан и ривароксабан.

Цель данного обзора — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности апиксабана и ривароксабана при фибрилляции предсердий и тромбоэмболии легочной артерии.

Систематический поиск литературы проводился в базах данных PubMed и PMC. Результаты анализа показали, что оба препарата обладают эффективностью, не уступающей варфарину, и характеризуются более благоприятным профилем безопасности. Апиксабан отличается более низким риском кровотечений, тогда как ривароксабан имеет более высокую клиническую доказательную базу при тромбоэмболии легочной артерии.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболия легочной артерии, препараты DOAC, риск кровотечения, ривароксабан, апиксабан, контроль INR.

ВВЕДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий является одним из основных факторов риска инсульта и инфаркта, поскольку способствует образованию тромбов в полостях сердца.

Тромбоэмболия легочной артерии является осложнением венозного тромбоза и одной из основных причин внезапной смерти, требующей оказания неотложной медицинской помощи [2].

Долгое время основным антикоагулянтом являлся варфарин. Однако необходимость постоянного контроля INR, лекарственные и пищевые взаимодействия, а также узкое терапевтическое окно ограничивают его применение в клинической практике [4].

В последнее десятилетие в клиническую практику были внедрены прямые ингибиторы фактора Xa — апиксабан и ривароксабан.

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность апиксабана и ривароксабана при фибрилляции предсердий и тромбоэмболии легочной артерии.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В последние годы прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) широко применяются в клинической практике. К ним относятся апиксабан и ривароксабан.

По сравнению с традиционными антикоагулянтами препараты DOAC отличаются более низким риском кровотечений, высокой эффективностью, удобством применения и быстрым началом действия при относительно низких дозах.

Препараты DOAC предотвращают образование тромбов путем прямого ингибирования фактора Xa [3]. Кроме того, они не требуют постоянного контроля INR.

Эффективность при фибрилляции предсердий

Проведенный сетевой мета-анализ показал, что препараты DOAC по эффективности профилактики инсульта не уступают варфарину, а в некоторых случаях даже превосходят его. Апиксабан отличается более низкой частотой крупных кровотечений.

Ривароксабан также эффективен в профилактике инсульта, однако в некоторых исследованиях отмечается более высокая частота кровотечений по сравнению с апиксабаном.

При фибрилляции предсердий часто применяются антиаритмические препараты. Эти препараты могут замедлять метаболизм варфарина и повышать риск кровотечений. Исследования показали, что влияние антиаритмических препаратов на всасывание DOAC значительно ниже, поэтому риск кровотечений также ниже.

Мета-анализ на уровне индивидуальных данных пациентов показал, что препараты DOAC снижают общую смертность и частоту инсульта.

Эффективность при тромбоэмболии легочной артерии

Ривароксабан по сравнению со стандартной терапией продемонстрировал не меньшую, а в ряде случаев более высокую эффективность в профилактике тромбоэмболии легочной артерии, при этом частота крупных кровотечений была ниже.

Исследование AMPLIFY (PMID: 23808982) показало, что апиксабан обладает высокой эффективностью и безопасностью при лечении тромбоэмболии легочной артерии и венозной тромбоэмболии [2].

При развитии инфекции у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии совместный прием варфарина и антибиотиков может повышать уровень INR и угнетать печеночные ферменты. При совместном применении антибиотиков с препаратами DOAC может повышаться их концентрация в крови, что потенциально увеличивает риск кровотечений. Однако этот риск значительно ниже по сравнению с варфарином [4].

Исследования показывают, что препараты DOAC, напрямую ингибируя фактор Xa, обладают высокой эффективностью и безопасностью. Кроме того, их взаимодействие с пищей минимально.

При фибрилляции предсердий и тромбоэмболии легочной артерии лекарственные взаимодействия DOAC с другими препаратами (антиаритмическими, антибиотиками, антиагрегантами и др.) значительно ниже по сравнению с варфарином, что снижает риск побочных эффектов.

В настоящее время препараты DOAC подразделяются на несколько классов:

ингибиторы фактора Xa (апиксабан, ривароксабан);

прямые ингибиторы тромбина (дабигатран этексилат, аргатробан).

Исследования направлены не только на сравнение DOAC с антагонистами витамина K (АВК) или низкомолекулярными гепаринами (НМГ), но и на сравнение эффективности самих препаратов DOAC между собой.

Одним из таких исследований является ATHENS – “Clinical Impact of Switching or Continuation of Apixaban or Rivaroxaban among Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation”, охватывающее период с 2012 по 2022 год.

Результаты исследования показали, что у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, перешедших с апиксабана на ривароксабан, риск инсульта увеличивался до 1,99, а риск кровотечений — до 1,80.

У пациентов, перешедших с ривароксабана на апиксабан, данные показатели составили 0,74 и 0,49 соответственно. Эти показатели выше, чем у пациентов, получавших только апиксабан, но ниже по сравнению с пациентами, лечившимися только ривароксабаном.

Это свидетельствует о большей эффективности апиксабана по сравнению с ривароксабаном.

Эффективность апиксабана также была продемонстрирована в исследованиях тромбозов, ассоциированных с онкологическими заболеваниями. В исследовании препараты DOAC сравнивались с низкомолекулярными гепаринами. Результаты показали, что эдоксабан и ривароксабан превосходили НМГ по эффективности, однако чаще вызывали желудочно-кишечные кровотечения.

Апиксабан (исследование ADAM VTE) вновь продемонстрировал преимущество, поскольку не вызывал геморрагических осложнений.

МЕТОДЫ

Данное исследование представляет собой систематический обзор литературы.

Поиск проводился в базах данных PubMed и PMC.

Критерии включения:

рандомизированные клинические исследования;

мета-анализы;

статьи, опубликованные после 2010 года.

Всего было найдено 10 статей, из которых 8 были включены в анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При фибрилляции предсердий апиксабан эффективен как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболических осложнений и характеризуется низким риском кровотечений.

Ривароксабан также эффективнее традиционных антикоагулянтов, однако в некоторых исследованиях частота кровотечений выше, чем при применении апиксабана.

При тромбоэмболии легочной артерии ривароксабан является эффективной альтернативой стандартной терапии и снижает риск повторного тромбоза [2].

Апиксабан по сравнению со стандартной терапией также демонстрирует высокую эффективность и более низкую частоту крупных кровотечений.

Анализ исследований показывает, что среди препаратов DOAC апиксабан обладает наиболее благоприятным профилем эффективности и безопасности [3].

Отличительной особенностью препаратов DOAC по сравнению с варфарином является отсутствие необходимости контроля INR, меньшее количество пищевых ограничений и более низкий уровень лекарственных взаимодействий. Однако стоимость DOAC выше, а их эффективность зависит от функции почек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Апиксабан и ривароксабан являются эффективной и безопасной альтернативой варфарину при фибрилляции предсердий и тромбоэмболии легочной артерии.

Апиксабан отличается более низким риском кровотечений, тогда как ривароксабан обладает значительной доказательной базой при лечении тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время препараты DOAC становятся стандартной терапией в лечении тромбоэмболических заболеваний.