Реальная клиническая практика врачебных назначений при изжоге у беременных

Изжога, возникающая из-за попадания кислого содержимого желудка в пищевод, часто беспокоит женщину на протяжении всей беременности. По данным различных исследований данный симптом наблюдается у 30-50% беременных женщин. В большинстве случаев изжога исчезает после родов. Основные причины возникновения изжоги во время беременности — это повышение внутрибрюшного давления, которое создается растущей маткой, интенсификация синтеза прогестерона, способствующего расслаблению пищеводного сфинктера, токсикоз с частыми рвотами, а также повышение кислотности желудочного сока во второй половине беременности за счёт увеличения плацентарной фракции гастрина. Помимо этого, изжога может быть основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Информация о фармакотерапии изжоги в период беременности в Республике Беларусь получена при анализе результатов второго фармакоэпидемиологического исследования «Лекарственные средства и беременность», проведенного в 2018 году на базе 1, 5, 10 ГКБ г. Минска с использованием анкет, разработанных на базе лаборатории экстрагенитальной патологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий» и дополненных кафедрой клинической фармакологии Белорусского государственного медицинского университета. В исследовании приняли участие 61 врач и 293 беременные женщины. При обработке полученных в результате анкетирования врачей данных установлена реальная клиническая практика врачебных назначения при изжоге в период беременности. Все лекарственные средства (ЛС) были распределены в соответствии с анатомо-терапевтической-химической (АТХ) классификацией и классификацией безопасности применения ЛС при беременности (классификация американского Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA).

Назначения при изжоге у беременных предложили 58 (95,1%) врачей. Не назначают или направляют к специалисту 5 (8,6%) врачей; соблюдение диеты рекомендует один (1,7 %) врач. Проанализировано 52 эпизода назначения ЛС. В структуре лекарственных назначений в соответствии с АТХ классификацией преобладали препараты, применяемые при состояниях, связанных с нарушениями кислотности (А02) – 71,1%. Препараты для лечения функциональных нарушений со стороны ЖКТ (А03) занимают среди лекарственных назначений 19,2%, противодиарейные препараты (А07) – 7,7%, препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей (А05) – 1,9%. (рис.1)

Рисунок 1. Структура назначений ЛС при изжоге, указанных в анкетах врачей

В общей структуре назначений ЛС при изжоге у беременных преобладали комбинации и комплексы соединений алюминия, кальция и магния – 55,7% (29 назначений). Препарат «Ренни» (А02АХ, кальция карбонат и магния карбонат) рекомендует 21 (40,4%) врача. Комплекс алгедрата и магния гидроксида («Альмагель») считают нужным включать в схему лечения изжоги 6 (11,5%) врачей. Два (3,8%) врача указали алюминия фосфат в препарате с торговым наименованием «Фосфалюгель».

Препарат «Смекта» (диосмектит, А07ВС), назначение которого, в случае необходимости, возможно в терапевтических дозах беременным и в период лактации, предлагают включать в схему лечения изжоги 4 (7,7%) врача.

Единичные назначения составили: хофитол (артишока листьев экстракт, А05АХ), омепразол (А02ВС), ранитидин (А02ВС03).

ЛС, имеющие категорию действия на плод по FDA: «Альмагель», «Ренни» – категория «А»; ранитидин, «Смекта» – категория В; омепразол, «Хофитол» – категория С.

ЛС, не имеющие категорию действия на плод по FDA: «Фосфалюгель», «Пепсан-р» – применение препарата считается безопасным.

Наиболее безопасными в лечении изжоги у беременных являются антацидные средства. В сравнении с плацебо алюминий фосфат, комбинированный препарат, содержащий магнезию и алюминий гидроксид, бикарбонат натрия способствовали исчезновению чувства изжоги. Антациды не всасываются в кровь и не могут повлиять на развивающийся плод. Тем не менее, во время беременности и в период лактации антациды следует применять с осторожностью, строго по показаниям, в терапевтических дозах и короткими курсами. Препараты магния, алюминия могут подвергаться частичной абсорбции после взаимодействия с соляной кислотой. Прием больших доз карбоната кальция во время беременности сопряжен с высоким риском развития гиперкальцемии у плода. Имеются данные клинических наблюдений, что антациды способны вызывать нежелательные побочные эффекты (гиперкальциемия, гипермагниемия, повышенные сухожильные рефлексы) у плодов и/или новорожденных, матери которых длительное время и в высоких дозах применяли антацидные препараты, содержащие алюминий, кальций и/или магний. Существуют единичные спорадические отчеты об аномалиях развития плода, связанных с длительным применением высоких доз алюминий-содержащих антацидов в период беременности. Магнийсодержащие антациды должны быть исключены в последнем триместре беременности, поскольку могут способствовать ослаблению родовой деятельности.

Ранитидин, фамотидин, циметидин можно назначать беременным женщинам только при неэффективности изменения образа жизни и режима питания и при рефрактерности антацидных средств.

У небеременных женщин ингибиторы протонового насоса более эффективны по сравнению с антацидами и блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов. Ингибиторы протонового насоса при лечении гастроэзофагеального рефлюкса у беременных женщин – препараты резерва. По результатам многоцентровых отчетов «случай-контроль» на сегодняшний день известны 62 случая врожденных аномалий при применении ланзопразола, 53 случая – при применении панзопразола и 295 случаев врожденных нарушений развития плода при применении омепразола.

Выводы:

Анализ реальной клинической практики врачебных назначений ЛС при изжоге беременным женщинам в Республике Беларусь показал, что доля ЛС, относящихся к категориям «А» и «В» в соответствии с классификацией FDA, в структуре назначений составила 67,3%, ЛС без категории влияния на плод -около 23,1%, с категорией «С» - 9,6%. Лидирующую позицию в структуре назначений занимают ЛС, активным ингредиентом в которых являются комбинации и комплексы соединений алюминия, кальция и магния – 55,7%. Лишь один врач (1,7%) советует соблюдение диеты, хотя изменение характера питания в период беременности в большинстве случаев может быть полезным в решении проблемы изжоги.

Результаты фармакоэпидемиологического исследования могут быть использованы в разработке рекомендаций по применению ЛС и контроле их оптимального использования, что имеет своей конечной целью улучшение качества лечения беременных женщин.