Статья:

Особенности современной диагностики диафрагмальных грыж (обзор литературы)

Журнал: Научный журнал «Студенческий форум» выпуск №35(86)

Рубрика: Медицина и фармацевтика

Выходные данные
Перепелкин С.С. Особенности современной диагностики диафрагмальных грыж (обзор литературы) // Студенческий форум: электрон. научн. журн. 2019. № 35(86). URL: https://nauchforum.ru/journal/stud/86/60036 (дата обращения: 03.06.2020).
Журнал опубликован
Мне нравится
на печатьскачать .pdfподелиться

Особенности современной диагностики диафрагмальных грыж (обзор литературы)

Перепелкин Сергей Сергеевич
студент, Оренбургский государственные медицинский университет, РФ, г. Оренбург

 

Аннотация. Данная статья рассматривает вопросы этиологии, клиники и современной диагностики диафрагмальных грыж. Особое внимание уделяется клиническим симптомам, которые проявляются при наличии диафрагмальных грыж, а также инструментальным методам, применяемым, для выявления данной патологии как на ранних, так и на более поздних этапах.

 

Ключевые слова: диафрагмальные грыжи; симптомы; ущемление; травма; симптомы; инструментальные методы; ранняя диагностика.

 

Цель исследования — на основании данных из различных источников литературы изучить основные и современные методы диагностики диафрагмальных грыж.

Актуальность. Актуальность темы заключается в необходимости увеличения доступной информации по данному вопросу, в следствии относительной редкости данной патологии и трудностей ранней и дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж на более поздних этапах, чтобы предотвратить развитие осложнений, таких как: язвы, эрозии и некроз участка при ущемлении, стриктуры и укорочение пищевода, его деформацию, кровотечения, а также развитие злокачественных новообразований.

Тема диафрагмальных грыж значительно реже обсуждается в литературе, чем другие виды грыж, несмотря на то, что большинство пациентов – это люди среднего и пожилого возраста, а число пациентов с каждым годом неуклонно возрастает [4, 8, 12, 20, 27]. При этом именно диафрагмальные грыжи ущемляются из-за разницы давления в брюшной и плевральной полостях почти в 100% случаях [16, 33, 34].

В клинике чаще всего грыжи диафрагмы развиваются вследствие открытых ранений. Огнестрельные ранения и колото-резанные раны в совокупности составляют 82 % от частоты всех случаев, описанных в клинике. На долю закрытых травм приходится оставшиеся 18 %, возникшие из-за сдавления тела между жесткими плоскостями, падения с высоты, автокатастроф. Также в литературе описаны интраоперационные случаи повреждения диафрагмы вследствие врачебной ошибки. [1, 2, 10, 26, 32]. Закрытые травмы чаще всего возникают при тупых травмах живота [6, 8, 32]. В литературе описываются случаи, когда выход органов брюшной полости через поврежденный участок диафрагмы происходит сразу при воздействии повреждающей силы, через некоторое время спустя, а иногда через несколько лет, что существенно осложняет диагностику [30]. Диагностированные случаи диафрагмальных грыж, описанные в литературе, чаще приходятся на промежуток между первым и четвертым годом после получения травмы [28]. Однако, как и описывалось выше, нередка возможность образования грыжи спустя несколько лет. Самый поздний момент выхода содержимого брюшной полости был зафиксирован спустя 50 лет после получения травмы [32].

Выделяю острую, скрытую и терминальную стадию при травматическом повреждении диафрагмы. Это необходимо помнить, так как каждой стадии будут характерны своя симптоматика [37]. Так, при крупных грыжах изменения могут затрагивать органы грудной полости с развитием пневмосклероза, смещения средостенья в следствии ателектаза, что впоследствии чревато расстройством гемодинамики из-за сдавления и перегиба полых вен. Грыжи наблюдаются чаще слева, с вовлечением поперечно-ободочной кишки, желудка, селезенки [6, 12, 23, 25, 26, 38]. Есть лишь единичные случаи правосторонней диафрагмальной грыжи [31].

Ущемление грыжи при узких грыжевых воротах вызывает резкое ухудшение самочувствия пациента, вызывая боли в соответствующей половине груди, схваткообразные боли в животе, клиника «острого живота», невозможность отрыжки, перенасыщение, дисфагия, кишечная непроходимость, одышка и ослабление дыхания [8, 13, 20, 28]. Рвота желудочным содержимым, наличие в нем желчи, а спустя небольшой промежуток времени появление крови – это признак краевого ущемления желудка [28]. У отдельных пациентов выявляются аускультативные кишечные шумы в соответствующей стороне груди, урчание и «бульканье» [32], а также феноменом (пищеводно-желудочно-диафрагмального тона) в виде выслушивания исследователем патологических перистальтических шумов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в следующих точках: точке выслушивания митрального клапана, точке выслушивания трикуспидального клапана, точке Боткина-Эрба, зоне абсолютной тупости сердца [7]. Визуально - акроцианоз, западение живота [11, 15].

Ведущая роль в инструментальной диагностике играют лучевые методы исследования, так как они является относительно быстрыми и малоинвазивными. При наличии повреждений брюшной полости, грудной клетки, всем пациентам в обязательном порядке выполняется обзорный снимок. При подтверждении наличия дефекта диафрагмы выполняется прицельная рентгеноскопия, картина которой, в большей степени, зависит от размеров дефекта и объёма перемещенных органов брюшной полости. Из характерных признаков можно увидеть газовый пузырь желудка, несколько петель при его завороте, гаустрация петель при выпадении ободочной кишки [5, 15]. Для подтверждения диагноза желательно выполнить контрастные исследования.

УЗИ менее информативно, так как не позволяет выявить четко выявить признаки диафрагмальных грыж. Данный метод наиболее информативен при транслокации в плевральную полость значительного объёма полых органов, а также селезенки [5, 21, 24, 28].

В сравнении с ультразвуковым исследованием выгодно отличается многоосевая рентгенография с применением контраста. Благодаря симптому обтекания грыжевых ворот можно точно определить их размер и расположение, а также характер выпавших органов, что в дальнейшем будет играть важную роль при выборе тактики хирургического лечения [14].

Компьютерная томография по своей эффективности превосходит в точности многоосевое исследование, позволяя провести раннюю диагностику, а также идентификацию сопутствующих повреждений при диафрагмальных грыжах. Чувствительность данного метода составляет 82 %, специфичность — 87 % [29]. Данные показатели повышаются при проведении мультиспиральной компьютерной томографии, за счет высокого разрешения срезов, их меньшей толщины по сравнению с классической компьютерной томографией, а также сегментарной визуализации диафрагмы [20, 26, 29].

Для четкой диссоциации диафрагмы и близлежащих структур в высоком разрешении лучше всего использовать магниторезонансную томографию. Данная методика во всех случаях с наибольшей точностью показывает локализацию повреждения на диафрагме, а также размер самой грыжи [20, 29].

Одними из самых информативных методов являются торакоскопия и лапароскопия [32, 35]. Данные методы позволяют с точностью определить размеры самой грыжи, ее локализацию, какие органы составляют грыжевое содержимое, а также определить размеры ворот грыжи и наличие изменений тканей и внутренних органов [17]. Однако необходимо быть крайне внимательным, ведь при двустороннем повреждении диафрагмы диагностика значительно затрудняется, даже при лапаротомии [32]. Видео-торакоскопия может значительно снизить трудности диагностики, особенно при ранениях брюшной полости [3, 17, 19].

Таким образом диагностика грыж диафрагмы является важным вопросом, который может возникнуть перед врачом любого профиля. Следует всегда проводить дифференциальную диагностику в соответствии с симптомами, выявленными у больного, а также необходимо использовать современные методы инструментальной диагностики для более раннего выявления данной патологии.

 

Список литературы:
1. Диагностика и лечение разрывов диа¬фрагмы / Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погоди¬на А.И. [и др.]. // Хирургия. — 2000. — № 7. — С. 28 — 33.
2. Авилова О.М. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди / Авилова О.М., Макаров А.В., Гетьман В.Г. // Вестн. хир. — 1988. — № 2. — С. 96 — 99.
3. Андреев А.Л. Первый опыт лапароскопической хирургии осложненных посттравматических и параэзофагеальных грыж / Андреев А.Л., Глобин А. В., Проценко А. В. // Вестник хирургии. - 2009. - № 3. - С. 126.
4. Осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы: материалы всероссийской конференции хирургов, посвященная 85-летию Р. П. Аскерханова. под ред. Аскерханова Г Р., Халилова А.Х., Магомедова М.И - г. Махачкала. 2005.- С. 259.
5. Диафрагмальные грыжи. Диагностика и хирургическое лечение / Борисов А. Е., Кубачев К. Г., Кукушкин А. В., Заркуа Н. Э., Зайцев Д. А. // Вестник хирургии. – 2012. – С.38 – 42.
6. Васютков В. Я. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы и пост¬травматических диафрагмальных грыж / Васютков В. Я., Челноков В. С., Васютков А. В. // Актуальные вопросы торакальной хирургии. - 1998. - С. 64-66.
7. Гаранин А.А. О новом физикальном симптоме в диагностике грыж пишеводного отверстия диафрагмы / Гаранин А.А., Адыширин-Заде Э.Э., Осадчук А.М.. // Медицинский альманах. - 2018. - № 1. – С. 52.
8. Гетьман В. Г. Диагностика и лечение посттравматических диафрагмальных грыж // Клиническая хирургия. - 1989. - № 10. - С. 25-26.
9. Греджев А. Ф. Ущемленные диафрагмальные грыжи / Греджев А. Ф., Колкин А. Г. // Хирургия. 1975. - № 12. - С. 25-29.
10. Корабельников И.Д. Травматические диа¬фрагмальные грыжи / Корабельников И.Д. – Москва: Медицина, 1951. - 291 с.
11. Кубачев К.Г. Диагностика и хирургическое лечение ущемленных диафрагмальных грыж / Кубачев К.Г., Кукушкин А.В., Зайцев Д.А. // Вестник СПбГУ. - Сер. 11. - 2012. - Вып. 1. 
12. Махов Н.И. Хронические травматические диафрагмальные грыжи / Махов Н.И., Мерденов К.К. // Хирур¬гия. - 1968. - № 5. - С. 125-128.
13. Редкий случай диафрагмальной грыжи / Михалик Д.С., Жуков Г.В., Николаенкова Л.И., Герасимов С.А., Макаров Ю.А., Ильин С.В. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2018. – Т. 17. - №2.
14. Рабкин И.Х. Рентгеноди¬агностика заболеваний и повреждений диафраг¬мы / Рабкин И.Х., Акпербеков А.А. – Москва: Медицина, - 1973. - 231 с.
15. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж / Сотниченко Б. А., Салиенко С. В., Сотниченко А. Б. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хир. - 2006. - № 4. - С. 67-71.
16. Чернов В.Н. Неотложная хирургия: Диагностика и лечение острой хирурги¬ческой патологии / Чернов В.Н., Химичев В.Г - Элиста: Элиста, 2006. - 280 с.
17. Aronoff R. Evalua¬tion of diaphramatic injuries / Aronoff R., Reynolds J., Thal E. // Am. J. Surg. - 2008. -Vol. 162. - P. 671 -675.
18. The role of laparoscopy in the diagnosis and treat¬ment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma / Baldassarre E., Valeti G., Gambino M. [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2007. - Vol. 17. - P. 302-306.
19. The role of MRI in traumatic rupture of the diaphragm / Barbiera F., Nicastro N., Finazzo M. [et al.] // Radiol. Med. — 2008. — Vol. 105. — P. 188- 194.
20. Barut J. Intestinal obstruction caused by a stran¬gulated Morgagni hernia in an adult patient / Barut J., Tarhan O. R. // J. Thorac. Imaging. - 2005. - Vol. 3. - P. 220-222.
21. Emergency ultrasonography diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma / Blaivas M., Brannan L., Hawkins M. Bedside // Am. J. Emerg. Med. — 2009. — Vol. 22. — P. 601 —604.
22. Chai Y. Adult Bochdalek hernia complicated with a perforated colon / Chai Y., Zhang G., Shen G. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol. 6. - P. 1729-1730.
23. Tension gastrothorax as a late consequence of a undiagnosed rupture of the diaphragm / Chmatal P., Novotny M., Kupka P. [et al.] // Rozhl. Chir. - 2005. - Vol. 84. - P. 3-6.
24. Colliver C. Traumatic intrapericardical diaphragmatic hernia, diagnosed by echocardiography / Colliver C., Ollen D., Rose G. // J. Trauma. — 2009. — Vol. 45. — P. 115 — 117.
25. Cristofor M.G. Posttraumatic diaphragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case / Cristofor M.G., Lazzaro F., Cafro D. // J. Trauma. — 2000. — Vol. 41. — P. 91—97.
26. Cruz C. Large bowel obstruction from traumatic diaphragmatic hernia: Imaging findings in fours cases / Cruz C., Minagi H. // AJR. — 2004. — Vol. 172. — P. 843 — 845.
27. Degiannis E. Diaphragmatic Herniation after penetrating trauma / Degiannis E., Levy R., Sofianos C. // B.J. Surg. — 2010. — Vol. 88. — P. 88 — 91.
28. Eren S. Imaging of diaphragmatic rupture after trauma / Eren S., Kantarci M., Okur A. // Clin. Radiol. — 2006. — Vol. 61. — P. 467 — 477.
29. Eren S. Diaphragmatic hernia: diagnostic approaches with review of the literature / Eren S., Ciris F. // Eur. J. Radiol. - 2005. - Vol. 3. - P. 448-¬459.
30. Gonzalez R. Hernia diafragmática traumática de apararici n tardía / Gonzalez R., Sanjuan S., Gómez H. // Cir. Peditr. — 2010. — Vol. 15. — P. 38 — 40.
31. Gross R.E. Congenital hernia of the diaphragm / Gross R.E. // Am. J. Dis. Child. — 1946. — Vol. 71. — P. 579 — 592.
32. Halldorsson A. A new method of diagnosing diaphragmatic injury using intraperitoneal technetium case report / Halldorsson A., Esser M., Cappaport W. // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33. — P. 140 — 142.
33. Lall A. Incarcerated diaphragmatic hernia secondary to plication for eventration of diaphragm / Lall A., Bajpai M., Gupta D. K. // Indian J. Pediatr. - 2001. - № 4. - Р. 357-358.
34. Organo-axial volvulus of the stomach with diaphragmatic eventration / Lee J. S., Park J. W., Sohn J. W. [et al.] // Korean J. Intern. Med. - 2000. - № 2. - Р. 127-130.
35. Laparoscopic surgery of diaphragmatic diseases: our experience with five cases / Lima M., Lauro V., Domini M. [et al.] // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2001. - № 6. - Р. 377-381.
36. LosanoffJ. E. Congenital posterolateral diaphragmatic hernia in an adult / LosanoffJ. E., Sauter E. R. // Hernia. - 2004. - № 1. - Р.83-85.
37. Thoracoscopic plication of diaphragmatic eventration using endostaplers / Moon S. W., Wang Y. P., Kim Y. W. [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - № 1. - Р. 299-300.
38. Robb B. W. Congenital diaphragmatic hernia present¬ing as splenic rupture in an adult / Robb B. W., Reed M. F. //Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 3. – P. 9-10.