Особенности современной диагностики диафрагмальных грыж (обзор литературы)

Аннотация. Данная статья рассматривает вопросы этиологии, клиники и современной диагностики диафрагмальных грыж. Особое внимание уделяется клиническим симптомам, которые проявляются при наличии диафрагмальных грыж, а также инструментальным методам, применяемым, для выявления данной патологии как на ранних, так и на более поздних этапах.

Ключевые слова: диафрагмальные грыжи; симптомы; ущемление; травма; симптомы; инструментальные методы; ранняя диагностика.

Цель исследования — на основании данных из различных источников литературы изучить основные и современные методы диагностики диафрагмальных грыж.

Актуальность. Актуальность темы заключается в необходимости увеличения доступной информации по данному вопросу, в следствии относительной редкости данной патологии и трудностей ранней и дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж на более поздних этапах, чтобы предотвратить развитие осложнений, таких как: язвы, эрозии и некроз участка при ущемлении, стриктуры и укорочение пищевода, его деформацию, кровотечения, а также развитие злокачественных новообразований.

Тема диафрагмальных грыж значительно реже обсуждается в литературе, чем другие виды грыж, несмотря на то, что большинство пациентов – это люди среднего и пожилого возраста, а число пациентов с каждым годом неуклонно возрастает [4, 8, 12, 20, 27]. При этом именно диафрагмальные грыжи ущемляются из-за разницы давления в брюшной и плевральной полостях почти в 100% случаях [16, 33, 34].

В клинике чаще всего грыжи диафрагмы развиваются вследствие открытых ранений. Огнестрельные ранения и колото-резанные раны в совокупности составляют 82 % от частоты всех случаев, описанных в клинике. На долю закрытых травм приходится оставшиеся 18 %, возникшие из-за сдавления тела между жесткими плоскостями, падения с высоты, автокатастроф. Также в литературе описаны интраоперационные случаи повреждения диафрагмы вследствие врачебной ошибки. [1, 2, 10, 26, 32]. Закрытые травмы чаще всего возникают при тупых травмах живота [6, 8, 32]. В литературе описываются случаи, когда выход органов брюшной полости через поврежденный участок диафрагмы происходит сразу при воздействии повреждающей силы, через некоторое время спустя, а иногда через несколько лет, что существенно осложняет диагностику [30]. Диагностированные случаи диафрагмальных грыж, описанные в литературе, чаще приходятся на промежуток между первым и четвертым годом после получения травмы [28]. Однако, как и описывалось выше, нередка возможность образования грыжи спустя несколько лет. Самый поздний момент выхода содержимого брюшной полости был зафиксирован спустя 50 лет после получения травмы [32].

Выделяю острую, скрытую и терминальную стадию при травматическом повреждении диафрагмы. Это необходимо помнить, так как каждой стадии будут характерны своя симптоматика [37]. Так, при крупных грыжах изменения могут затрагивать органы грудной полости с развитием пневмосклероза, смещения средостенья в следствии ателектаза, что впоследствии чревато расстройством гемодинамики из-за сдавления и перегиба полых вен. Грыжи наблюдаются чаще слева, с вовлечением поперечно-ободочной кишки, желудка, селезенки [6, 12, 23, 25, 26, 38]. Есть лишь единичные случаи правосторонней диафрагмальной грыжи [31].

Ущемление грыжи при узких грыжевых воротах вызывает резкое ухудшение самочувствия пациента, вызывая боли в соответствующей половине груди, схваткообразные боли в животе, клиника «острого живота», невозможность отрыжки, перенасыщение, дисфагия, кишечная непроходимость, одышка и ослабление дыхания [8, 13, 20, 28]. Рвота желудочным содержимым, наличие в нем желчи, а спустя небольшой промежуток времени появление крови – это признак краевого ущемления желудка [28]. У отдельных пациентов выявляются аускультативные кишечные шумы в соответствующей стороне груди, урчание и «бульканье» [32], а также феноменом (пищеводно-желудочно-диафрагмального тона) в виде выслушивания исследователем патологических перистальтических шумов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в следующих точках: точке выслушивания митрального клапана, точке выслушивания трикуспидального клапана, точке Боткина-Эрба, зоне абсолютной тупости сердца [7]. Визуально - акроцианоз, западение живота [11, 15].

Ведущая роль в инструментальной диагностике играют лучевые методы исследования, так как они является относительно быстрыми и малоинвазивными. При наличии повреждений брюшной полости, грудной клетки, всем пациентам в обязательном порядке выполняется обзорный снимок. При подтверждении наличия дефекта диафрагмы выполняется прицельная рентгеноскопия, картина которой, в большей степени, зависит от размеров дефекта и объёма перемещенных органов брюшной полости. Из характерных признаков можно увидеть газовый пузырь желудка, несколько петель при его завороте, гаустрация петель при выпадении ободочной кишки [5, 15]. Для подтверждения диагноза желательно выполнить контрастные исследования.

УЗИ менее информативно, так как не позволяет выявить четко выявить признаки диафрагмальных грыж. Данный метод наиболее информативен при транслокации в плевральную полость значительного объёма полых органов, а также селезенки [5, 21, 24, 28].

В сравнении с ультразвуковым исследованием выгодно отличается многоосевая рентгенография с применением контраста. Благодаря симптому обтекания грыжевых ворот можно точно определить их размер и расположение, а также характер выпавших органов, что в дальнейшем будет играть важную роль при выборе тактики хирургического лечения [14].

Компьютерная томография по своей эффективности превосходит в точности многоосевое исследование, позволяя провести раннюю диагностику, а также идентификацию сопутствующих повреждений при диафрагмальных грыжах. Чувствительность данного метода составляет 82 %, специфичность — 87 % [29]. Данные показатели повышаются при проведении мультиспиральной компьютерной томографии, за счет высокого разрешения срезов, их меньшей толщины по сравнению с классической компьютерной томографией, а также сегментарной визуализации диафрагмы [20, 26, 29].

Для четкой диссоциации диафрагмы и близлежащих структур в высоком разрешении лучше всего использовать магниторезонансную томографию. Данная методика во всех случаях с наибольшей точностью показывает локализацию повреждения на диафрагме, а также размер самой грыжи [20, 29].

Одними из самых информативных методов являются торакоскопия и лапароскопия [32, 35]. Данные методы позволяют с точностью определить размеры самой грыжи, ее локализацию, какие органы составляют грыжевое содержимое, а также определить размеры ворот грыжи и наличие изменений тканей и внутренних органов [17]. Однако необходимо быть крайне внимательным, ведь при двустороннем повреждении диафрагмы диагностика значительно затрудняется, даже при лапаротомии [32]. Видео-торакоскопия может значительно снизить трудности диагностики, особенно при ранениях брюшной полости [3, 17, 19].

Таким образом диагностика грыж диафрагмы является важным вопросом, который может возникнуть перед врачом любого профиля. Следует всегда проводить дифференциальную диагностику в соответствии с симптомами, выявленными у больного, а также необходимо использовать современные методы инструментальной диагностики для более раннего выявления данной патологии.