Этиология ишемического инсульта у новорожденных и детей раннего возраста

В последнее время проблема ангионеврологии становится не только междисциплинарной, но и возрастной. Данная проблема формируется на стыке детской неврологии, кардиологии, ангиологии, нейрохирургии и патологии свертываемости крови. Таким образом проблема церебральной патологии, инсультов у новорожденных и детей раннего возраста является актуальной.

Ишемический инсульт – заболевание мозга, возникающее в результате гибели части мозговой ткани вследствие резкого снижения содержания кислорода в ней из-за недостаточности кровообращения в определенном сосудистом сплетении.

Ишемический инсульт может быть следствием стеноза и окклюзии церебральных артерий, либо церебрального венозного спазма.Частота и распространенность инсультов остается недостаточно изученной. По данным различных авторов от 0,6 до 7,9 на 100000 детей в год переносят тромбозы церебральных сосудов. Частота инсультов у детей менее 30 дней жизни составляет 26,4 случаев на 100000, при этом ишемия – 17,7 на 100000 случаев. Летальность при ишемических инсультах составляет от 7 до 28%. Заболеваемость и смертность от инсульта у мальчиков выше, чем у девочек.

Классификация детских инсультов весьма разнообразна и неоднозначна.

1. Выделяют в соответствии с возрастом:

· фетальный (пренатальный) инсульт – до рождения ребенка;

· перинатальный инсульт – при развитии заболевания между 28-й неделей гестационного возраста и 1-м месяцем жизни;

· детский инсульт – в возрасте от 1 месяца до 18 лет.

2. По характеру сосудистых поражений:

· ишемический инсульт (ИИ) у детей и подростков неоднороден, он включает следующие подтипы: тромботический (тромбоэмболический), гемодинамический, лакунарный (глубинный мелкоочаговый инфаркт мозга),

· инсульт по типу гемореологической микроокклюзии, атеротромботический;

· геморрагический инсульт (ГИ) подразделяют на субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозное, вентрикулярное кровоизлияние; кроме того, выделяют нетравматическую субдуральную и эпидуральную гематомы.

Спектр болезней и синдромов, сопряженных с риском церебральной ишемии, в детском возрасте, значителен и меняется в разные возрастные периоды.

Так фетальный инсульт происходит между 14 неделей гестации и началом родовых схваток или кесарева сечения, приводящих к деторождению. Фетальные инсульты относят к перинатальным только в случае, когда церебральные повреждения приходятся на период с 28 недели гестации до момента рождения.

Этиологию фетального инсульта можно разделить на следующие группы: патология у матери, патология беременности и родов, патология у плода. Патология матери: травма, бесплодие в анамнезе, гематологические заболевания, метаболические заболевания, приём фармакологических препаратов, эпилепсия, различные неклассифицируемые состояния.

Наиболее частой причиной нарушения мозгового кровообращения является хроническая внутриутробная гипоксия приводящая к патологическому изменению метаболической и дыхательной функции плаценты. Изменения в плаценте нередко возникают под влиянием острых и хронических инфекций и интоксикаций, нарушение фетоплацентарного кровообращения и осложненное течение перинатального периода приводят к недостаточному кровоснабжению церебральных структур, что ведет к формированию очагов инфаркта у плода и новорожденного.

Наибольшее значение имеют поздние токсикозы беременности. Патология беременности и родов: аномалии плаценты, пуповины; инфекции, мало-многоводие, ЗВУР и дистресс-синдром плода. Патология плода и новорожденного: гематологические заболевания, врожденные метаболические нарушения, инфекции.

Неонатальный инсульт развивается между моментов появления схваток и 28 дней от рождения ребенка. Неонатальные инсульты относятся к перинатальным. Они делятся на два типа: ранний неонатальный инсульт (симптомы появляются в первые три дня жизни ребёнка) и поздний неонатальный инсульт (между четвёртым и двадцать восьмым днём жизни ребёнка).

К этоиолгическим фактором развития неонатального инсульта относят следующие группы: патология у матери, патология беременности и родов, патология у плода.

Патология матери: бесплодие в анамнезе, метаболические заболевания, иммунологические заболевания. Патология беременности и родов: преэклампсия, аномалии плаценты, пуповины; хориоамнионит, инфекции, энцефалопатия, родовая травма. Непосредственно в родах нарушение крово­обращения может быть результатом острой асфиксии, родовой травмы. При родовой травме происходит механическое повреждение тканей мозга плода в родах. Натальная травма шейного отдела позвоночника становится причиной дальнейшего развития стеноза и тромбоза сосудов вертебробазилярного бассейна. Повреждение тканевых структур при этом могут быть в виде разрывов, размозжений а также местных нарушений кровообращения с отёком, венозным застоем, стазом, тромбозом и кровотечениями.

Причиной механического повреждения может быть анатомическое или клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неправильное положение плода. Часто повреждение черепа наблюдается при тазовых предлежаниях, стремительных родах. Механическое повреждение может быть следствие осложнённых акушерских операций – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и др. В зависимости от степени тяжести повреждения травма черепа заканчивается функциональными изменениями или вызывает необратимые морфологические поражения - очаги ишемического некроза и кровоизлияниями. Патология плода и новорож­денного: гематологические заболевания, инфекции, врожденные метаболи­ческие нарушения, болезни сердца, дегидратация, травма. Перинатальный инсульт развивается в период с 28 недели внутриутробного развития и до 28 дня постнатальной жизни.

Перинатальный ишемический инсульт является гетерогенным группой патологических состояний. Он характеризуется нарушением кровотока головного мозга вследствие артериального или венозного тромбоза или эмболизации сосудов головного мозга в период.

Он возникает от 20 недели фетальной жизни и до 28 дня постнатальной жизни. Ишемический инсульт чаще всего развивается на фоне серповидно-клеточной анемии, нейроинфекции, врожденных пороков сердца, экстрава­зальной компрессии позвоночной артерии, дефицита протеина С и S, гипергомоцистеинемии, обезвоживания, гиперкоагуляции.

При этом происходит нарушение церебрального кровотока, которое является вторичным по отношению к церебральному кровотоку или венозному тромбозу.      

Ишемия мозга у новорожденных чаще всего возникает в результате закупорки средней мозговой артерии, реже встречаются инсульты в бассейне внутренней сонной артерии, передней и задней мозговой артерии и передней ворсинчатой артерии. Кроме того, возможно поражение нескольких артерий при инфарктах вследствие менингита, эмболии, тромбофилии, артериопатии, распада крупного тромба на несколько мелких.

Причинами развития ишемического инсульта служит наличие внутриутробных инфекций, патологии матери, большая гипоксия плода, врождённые аномалии сосудов ребенка, патологическое состояние, которое сопровождается тромбозом сосудов.

Это происходит при наличии серьезных хронических заболеваний сердца, крови, воспалительных процессах в головном мозге, при везикулитах и опухолях мозга, во время долгих спазм сосудов и раннего хирургического вмешательства.

Причины ишемических инсультов в детском возрасте разнообразны. Различные авторы выделяют пять основных групп этиологических факторов:

· болезни системы крови (Шенляйн–Геноха, апластическая анемия, гемофилия, гемоглобинопатия, лейкозы, ДВС-синдром, синдром Гиппеля–Ландау)

· различные виды тромбоцитопений, коагулопатии, васкулопатии,

· болезни сердца,

· врожденные нарушения метаболизма

· васкулиты (ревмоваскулит, первичный церебральный васкулит, болезнь моя-моя, васкулит при АФС-синдроме, болезни Такаясу, Бехчета, Сьергена и др.).

В России в 60 % случаев причина заболевания остается неуточненной в связи с трудностями диагностики и отсутствием единых стандартов в постановке диагноза.

При ишемическом инсульте, независимо от этиологии, гибель нейронов связана с уменьшением поступления крови, а следовательно, кислорода и глюкозы в ткань мозга.

Морфологическая картина сосудистых изменений в ЦНС при этом у большинства однотипна и делится на три фазы:

· фаза обратимого спазма сосудов, которая обусловлена возбуждением вазоконстрикторов. Она приводит к гиперпродукции спинномозговой жидкости и кратковременным явлениям отека головного мозга.

· фаза паралича вазоконстрикторов и возбуждение вазодилататоров

· фаза значительного нарушения с кровоизлияниями в оболочки и вещество мозга.

Кровоизлияния в мозг у новорожденных чаще венозного происхождения. Инсульт возникает вследствие внезапной окклюзии или разрыве мозговых артерий или вен. Это приводит к очаговому церебральному повреждению и неврологическому дефициту различной выраженности

Цель нашего исследования: изучить этиологию ишемического инсульта у детей, провести анализ статистических данных и патологии у новорожденных и детей раннего возраста, результатов обследования, подтвердить этиологические факторы риска развития ИИ.

Материалы и методы. Мы изучили этиологические фактор и вероятные факторы риска развития ишемического инсульта у детей в условиях ГБУЗ «Советская РБ» г.Зеленокумск.

Диагностический комплекс включал в себя: тщательный сбор анамнеза, неврологический и общесоматический статус, нейродиагностические иссле­дования (реоэнцефалография, кардиоинтервалография, электроэнцефа­лография, ультразвуковая диагностика сосудов головного мозга), нейровизуализация (магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография), клинические анализы.

Результаты исследования и их обсуждение. Нами был проведен анализ историй болезни. Численность детского населения: от 0 до 1 года - 433 ребёнка, возраст с 1 года до 3 лет – 1501 ребёнок.

У значительной части детей зафиксированы факторы риска развития нарушения мозгового кровообращения. Среди новорожденных перенёсших ишемический инсульт - 0 детей, имеющих натальную травму шейного отдела позвоночника- 20 детей, родовую травму - 15 детей, асфиксия в родах - 2 ребёнка, ПЭП - 53 ребёнка, ликвородинамические нарушения - 30 детей, анемия – 1 ребёнок.

Дети, имеющие данную патологию находятся в группе риска и под постоянным наблюдением у невролога. Дети возраста 1 год: ишемический инсульт – 0, натальная травма шейного отдела - 11 детей, ММД - 20 детей. Дети 2 лет: травма шейного отдела позвоночника - 13 детей, ММД - 20 детей, ишемический инсульт - 1 человек, кардиопатология - 3 ребёнка. Дети 3 лет: ишемический инсульт- 0, натальная травма шейного отдела в анамнезе - 10 детей, ММД в анамнезе 15 детей, заболевания сердца и сосудов - 5 детей.

Все дети с выявленной патологией находятся в группе риска, были обследованы. Выявлены патологические признаки при МТР, УЗИ, состоят на учёте у врача невролога, проходят ежегодные профилактические осмотры, нейродиагностические, лабораторные клинические исследования. В результате проведённого анализа и комплекса исследований мы определили, что в группу риска «педиатрического инсульта» входят дети от 0 до 1 года –71 ребёнок; возраст 1 год - 31 ребёнок; возраст 2 года - 37 детей; возраст 3 года- 30 детей.

Но какими бы ни были проявления данной патологии у ребенка, самым главным условием благоприятного исхода является своевременно начатое адекватное лечение.

Многое зависит от врачей, которые осматривают ребенка сразу после его появления на свет, а также от мамы, которая потом наблюдает за развитием и общим состоянием своего малыша. Поэтому даже при самых малых и необоснованных подозрениях на развитие такой формы заболевания маме стоит обратиться за соответствующей консультацией и разъяснениями к врачу-неврологу.

Таким образом актуальность изучения проблемы инсульта у детей высока. Скорейшее выявление причины острой цереброваскулярной патологии у каждого пациента должна быть приоритетной.

Ведение бесед с мамочками о состоянии здоровья ребёнка врачами – педиатрами, узкими специалистами по формированию «инсультной настороженности», проведение регулярных медицинских осмотров детей первого года жизни и до 18 лет узкими специалистами помогут не только своевременно выявить патологию, но и мерами профилактики и своевременного лечения предотвратить развитие ишемического инсульта у новорожденных и детей раннего и позднего возраста!