Синдром анорексии-кахексии у онкологических пациентов с немелкоклеточным центральным раком легкого

Кахексия в течение длительного времени считалась одним из симптомов прогрессирования злокачественных новообразований, ассоциированным с уменьшением физической активности пациента, снижением эффективности противоопухолевого лечения, ухудшением показателей выживаемости. Но в процессе изучения процессов метастазирования злокачественных опухолей было установлено, что кахексия связана не только с самим образованием, но и развитием анорексии, которая возникает в результате нарушений в гуморальной регуляции метаболических процессов, в связи с чем был введен термин «синдром анорексии-кахексии онкологических больных».

Синдром анорексии-кахексии онкологических больных – многофакторный синдром с прогрессирующей потерей мышечной массы, жировой ткани в результате снижения потребления пищи, дисбаланса метаболических процессов в организме больного. Следствием синдрома является нарушения белкового и энергетического обменов.

Перечисленные изменения необратимы, приводят к прогрессированию ухудшения функционального статуса пациента. По некоторым данным, смерть около половины онкологических пациентов наступает вследствие синдрома анорексии-кахексии. Потеря массы тела более чем на 80% наблюдается в последние 2 недели жизни онкологического пациента. Синдром относится к независимым маркерам, определяющих выживаемость онкологических пациентов.

Распространенность синдрома анорексии-кахексии среди у онкологических пациентов:

1. С раком желудка – 87%;
2. С раком поджелудочной железы – 83%;
3. С немелкоклеточным раком легкого – 61%;
4. С мелкоклеточным раком легкого – 57;
5. С раком простаты – 56%;
6. С раком толстой кишки – 54%;
7. С раком молочной железы и неходжкинскими лимфомами – 36%.

Диагностика синдрома анорексии-кахексии онкологических больных является сложной клинической задачей, т.к для выработки оптимального плана лечения нужна оценка различных прокахектических факторов, обычно не учитывающихся в рутинной клинической практике.

Основными патогенетическими механизмами развития синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных являются воздействие медиаторов на органы-мишени в результате воспалительного процесса, уменьшение количества потребляемой пищи, нарушение метаболизма, которые приводят к уменьшению мышечной и жировой ткани, нарушению нейрогенной регуляции.

Потеря мышечной массы

Данный процесс возникает в результате атрофии мышц. Мышечные волокна постепенно истончаются, в тяжелых случаях уменьшается их количество. Атрофия возникает в результате активности специфических веществ (миостатин, инсулиноподобный фактор роста 1) и протеасом (убиквинтин), подавляющих синтез белков и ускоряющих процессы атрофии мышечной ткани.

Потеря жировой ткани

Данный процесс происходит в результате угнетения процессов липогенеза и активации процессов липолиза. Угнетение липогенеза и активация липолиза происходят в результате действия комплекса факторов, влияющих на уменьшение объема потребления пищи. Важна роль системного воспалительного ответа, липидмобилизирующего фактора, секретируемого опухолью. Наблюдается гиперэкспрессия гормончувствительной и триглицеридной липаз. Результатом воздействия перечисленных веществ на жировую ткань является усиление ее деградации с выделением в системный кровоток триглицеридов и глицерола.

Нарушение нейрогенной регуляции

Важным фактором развития синдрома анорексии-кахексии у онкологических пациентов является передача сигналов между желудком и гипоталамусом, в котором находится центры насыщения и голода, которые возбуждаются гуморальными и рефлекторными стимулами: лептин – нейропептид, контролирующий чувство насыщения, грелин – нейромедиатор, активирующий чувство голода. У онкологических пациентов нарушение аппетита связано с тем, что воспалительные цитокины имитируют сигнал лептина, результатом чего становится возбуждение центра насыщения и подавление активности грелина.

В настоящее время выделяется 3 стадии синдрома анорексии-кахексии онкологических больных:

I стадия, прекахексия. Потеря массы тела менее 5% за последние полгода, присутствуют симптомы системного воспалительного процесса, анорексии и метаболических нарушений.

II стадия, собственно кахексия. Потеря массы тела более 5% за последние полгода/продолжающаяся потеря массы тела более 2%/индекс массы тела менее 20 кг/м². Присутствуют симптомы системного воспалительного процесса, анорексии и метаболических нарушений.

III стадия, рефрактерная кахексия. Присутствуют критерии кахексии на фоне выраженного катаболизма, отсутствие эффективности противоопухолевого лечения.

Как было сказано выше, более чем у 60% пациентов с немелкоклеточным раком легкого (аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак), который в большинстве случаев представлен центральным раком легкого, наблюдается синдром анорексии-кахексии.

Центральный рак легкого – злокачественная опухоль эпителиального происхождения, поражающая крупные бронхи вплоть до субсегментарных.

Ежегодно в мире регистрируется более миллиона случаев новых случаев первичного рака легкого того или иного морфологического происхождения, что составляет более 12% от общего числа выявленных злокачественных новообразований. В России же рак легкого занимает первое место по заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний (более 15% и более 20% соответственно). Процент мужчин, страдающих раком легкого, достигает 85, что, вероятно, связано с большей подверженностью курению среди них, чем среди женщин.

Центральный рак легкого полиэтиологичен, но в большую роль в его развитии курение, т.к. в процессе горения табака выделяются вещества (1,3-бутадиен, 2-аминонафталин, 4-аминобифенил и др.), обладающие высоким классом канцерогенной активностью (19 веществ 1 категории по International Agency for Research on Cancer Carcinogenecity (IARC), т.е. классифицируемые как канцерогены для человека).

Для оценки распространенности синдром анорексии-кахексии среди пациентов с немелкоклеточным центральным раком легкого были проанализированы 30 пациентов с подтвержденным гистологически диагнозом (аденокарцинома, плоскоклеточный или крупноклеточных рак легкого), из них 10 человек имели II стадию развития онкологического процесса (по TNM), 10 – III, 10 – IV. Все показатели пациентов, в том числе масса тела, наблюдались в динамике, была сравнена масса тела с интервалом в полгода.

В результате анализа были сделаны следующие наблюдения:

1. У пациентов со II стадией синдром анорексии-кахексии онкологических больных отмечался в 3 случаях наблюдения (потеря более 5% массы тела за полугодичный период), у пациентов с III стадией – в 7 случаях, с IV стадией – в 9 случаях;
2. Наблюдалось также усугубление синдрома с утяжелением стадии: у пациентов с IV стадией рефрактерная кахексия (с отсутствием ответа на противоопухолевое лечение) наблюдалась в 6 случаях, у пациентов с III стадией – в 3 случаях.

Исследование показало, что синдром анорексии-кахексии онкологических больных распространен у пациентов с немелкоклеточным центральным раком легкого (65% случаев). Распространенность данного синдрома требует адекватного подхода к его диагностике и своевременному лечению, т.к. тяжелое его течение ассоциируется с неэффективностью проводимого медикаментозного противоопухолевого лечения.