ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ МЕНИСКОЭКТОМИИ

Аннотация. К повреждениям коленного сустава больше склонны спортсмены, люди, ведущие активный образ жизни или выполняющую физическую работу, из-за того, что большей нагрузке подвержены на нижние конечности, в том числе коленные суставы. Целью статьи является составление наиболее эффективной программы восстановления функции коленного сустава в послеоперационном периоде за счёт современных методов реабилитации. Данная программа обеспечит достижение максимально положительного результата и скорейшее возращение в привычный образ жизни.

Ключевые слова: коленный сустав; реабилитация; менискэктомия.

Одним из сложноустроенных суставов в теле человека является коленный, в образовании которого принимают участие бедренная, большеберцовая кости и надколенник. По своей  форме представляет мыщелковый сустав, осуществляя движения вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание), амплитуда которых составляет 160 - 180°; а также вокруг вертикальной оси при согнутом колене: приведение, отведение – 15 - 20°, ротация – 35 - 40°. Ограниченность боковых движений возникает из-за мощного связочного и мышечного аппарата [1]. Кроме этого, сустав включает в состав вспомогательные структуры: синовиальные сумки, внутрисуставные связки, мениски, синовиальные складки.

Мениски представляют собой хрящеподобные образования, в толще которых лежит плотная соединительная ткань с компонентом эластических волокон, а наружная поверхность выстлана слоем волокнистого хряща. Вследствие того, что дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости неодинаковы по своей структуре, мениски обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей засчёт своей полулунной формы. Отсюда, основополагающие функции менисков: демпферирование, стабилизация сустава, распределение нагрузки во время движений. Это объясняет их способность деформироваться в ответ на приложенную силу во время прыжков, бега, что смягчает воздействие на голень и стопу.

Основополагающими факторами риска повреждения менисков является дефекты голеностопного сустава (вальгусная, варусная стопа) и формирование плоскостопия до 2 - 3 лет. Данные патологии изменяют как статическую, так и динамическую нагрузку на коленный сустав в целом.

В норме осевая нагрузка на коленный сустав составляет около 165° (большой вертел, надколенник, таранная кость). Исходя из вышесказанного, можно предположить, что латеральный (наружный) мениск несёт большую нагрузку, вследствие чего, он толще по сравнению с медиальным (внутренним). В то время как, медиальный более тонкий, следовательно, чаще травмируется. Причиной повреждения является резкая смена осевой нагрузки, что в итоге приводит к ушибам, разрывам, отрывам, ущемлениям и комбинированным исходам [2].

Чаще всего, пациенты длительное время не обращаются к врачу, в то время, как патологические процессы в коленном суставе незамедлительно прогрессируют. При этом для снятия болевого синдрома используют нестероидные противовоспалительные препараты в виде мазей, гелей и т.д. Следовательно, своевременно непроведённое консервативное или оперативное лечение, приводит к дегенеративным изменениям хрящевой ткани с формированием кист, мобильности мениска в полости сустава, что блокирует функции сустава. С клинической стороны, это характеризуется резкой болью, жёстким ограничением движений, ощущением инородного предмета в суставе. Консервативное лечение заключается в назначении хондропротекторов для самостоятельного заживления повреждённой области, но их биодоступность составляет 5 - 45% из-за очень медленного метаболизма хрящевой ткани. Учитывая эти данные, хондропротекторы начнут своё действие в точке приложения через 3 месяца после начала приёма, при том, что минимальный курс лечения – 2 - 4 месяца с возможным повторным применением. Довольно долгий срок лечения, соответственно, и долгое восстановление, влияют на мобильность человека, приводя к атрофии мыщц бедра и голени, распространению деструктивных процессов на близлежащие ткани.

Так, при травматизации менисков показана артроскопическая операция, сутью которой является либо полное удаление мениска (менискоэктомия), либо частичная резекция мениска, либо наложение швов для сопоставления оторванных концов. Однако, преимущественно, пациентам, обратившимся  за помощью, проводят полное удаление мениска с зачищением суставных концов, формирующих коленный сустав, для предупреждения осложнений. Также в  предоперационный период назначают ношение компрессионного белья на «здоровой» ноге для профилактики тромбофлебита. По завершению операции для фиксации колена в разогнутом положении используют эластические бинт, который оказывает немалое тонизирующее действие на вены нижней конечности. После выписки из больницы рекомендуют ношение компрессионного белья в течение 2-3 месяцев с момента операции [3,4].

В реабилитации после менискэктомии важную роль играет лечебная физическая культура, которая направлена на сокращение сроков восстановления двигательной активности пациента, его трудо- и работоспособности. А также на профилактику осложнений, таких как: посттравматический артроз коленного сустава, перерастяжение травмированного мениска, контрактуры и тугоподвижности в суставе, образование мышечных спаек [5].

Протокол реабилитации после повреждения мениска включает в себя три периода.

Первый период – ранний послеоперационный (от 1 дня - до 3 недель). Целью этого периода является уменьшение отека, боли и местной гипертермии после операции, восстановление подвижности надколенника, объёма его активных/пассивных сгибаний и предупреждение атрофии четырёхглавой мышцы бедра. К тому же, в этот период важно научить больного правильному положению прооперированного сустава. Так, необходимо держать колено прямым и приподнятым над горизонтальной поверхностью (при этом не подкладывать под коленный сустав валики, подушки и т.д.). Оптимально начать реабилитацию в тот же день, в который проводится операция, или через сутки.

Для достижения указанных выше целей в раннем периоде применяют:

1. Локальное охлаждение для уменьшения выпота в суставе и болевого синдрома (в первые 24 - 48 часов после операции) [6];
2. Физиотерапевтические мероприятия, направленные на нейромышечную стимуляцию четырехглавой мышцы бедра, а также регенерацию тканей коленного сустава. Данные манипуляции проводятся в течение 10-14 дней, в зависимости от объёма поражения;
3. Использование костылей или шины для иммобилизации и снижения нагрузки на прооперированное колено. В этом периоде необходимо ограничить ходьбу, так как она стимулирует продукцию суставного выпота, соответственно, её объём будет увеличиваться, препятствуя движению сустава. В таком случае, необходима пункция коленного сустава;
4. Активно-ассистированные упражнения: сидя/лёжа в постели постепенно напрягать и расслаблять мышцы бедра и голени; с опорой на спинку стула делать небольшие приседы со сгибом ноги в колене; тянуть носок стопы на себя и от себя; разгибать колена сидя с помощью здоровой конечности и сгибать колено лежа с помощью валика/сложенного полотенца. В первое время объём сгибаний ограничивают углом в 90º, зачем увеличивают. Выраженность упражнений и количество повторений назначают в индивидуальном порядке.

Затем наступает второй период - промежуточный послеоперационный (3 – 6 недель). При соблюдении рекомендаций, назначенных в первом периоде, на данном этапе будет происходить заметное исчезновение отёка, увеличение подвижности. Здесь первостепенной целью является нормализация ходьбы, то есть продолжение наращения мышечной массы для достижения правильного распределения нагрузки на оба коленного сустава. Упражнения необходимо выполнять после предварительного разогрева мыщц и связок пятиминутной ходьбой. План восстановления следующий:

1. Увеличение силы и эластичности связочного аппарата. Например, занятия на велотренажёре; пружинообразные приседания с амплитудой в 30-40º;  
2. Приведение мышц в тонус – возможны как комплексные упражнения, так и ориентированные на определенную группу мышц. Например, подъёмы на носки; ягодичный «мостик»; махи ногой на боку; приведение/отведение ноги. Возможно вовлечение ежедневной ходьбы с дополнительной опорой на расстояние до 3 км [7];.

Характер, интенсивность и амплитуда выполняемых упражнений контролируются самим пациентом.

Конечный третий период или поздний послеоперационный (6 – 12 неделя) характеризуется такими критериями, как: достижение полного активного разгибания и сгибания в коленном суставе до прямого угла и отказ от дополнительной опоры во время передвижений. Происходит усовершенствование статики и пластики засчёт постепенной физической нагрузки. К примеру, растяжка четырёхглавой мышцы бедра, а также мышц задней поверхности бедра и голени; частичные приседания на стул, с упором на стену; выпады с дополнительным утяжелением; приведения и отведения бедра; сгибание и разгибания коленного сустава в кинематической цепи [8].

При достаточной подвижности и силе мышц к концу второго месяца наступает предтренировочный период, в ходе которого восстанавливается ходьба. Для этого используются упражнения перед зеркалом, ходьба на месте, затем ходьба по диагонали и боком, приставным и перекрестным шагом, опираясь на опору, подъем и спуск по пандусу и лестнице. Кроме вышеперечисленного, в программу реабилитации подключают  самомассажи для восстановления эластичности кожи и сократительной способности мышц. На фоне физического прогресса увеличивается мотивация к выполнению упражнений для возвращения в привычный образ жизни. При выполнении всех рекомендаций полный объем движений восстанавливается через 2-2,5 месяца после операции.