ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ: ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Актуальность

В структуре современной политравмы повреждения диафрагмы традиционно относятся к категории наиболее тяжелых и прогностически сложных. Диафрагма - куполообразная мышечно-сухожильная структура, разделяющая грудную и брюшную полости. Вследствие своего анатомического положения она крайне редко повреждается изолированно. По данным литературы, частота сочетания травмы диафрагмы с повреждением других органов и систем варьирует от 52 до 100%. Столь широкий разброс объясняется как тяжестью самого повреждения, так и сложностью его своевременной верификации [1,2].

Практическая значимость проблемы усугубляется тем, что разрыв диафрагмы не всегда проявляется яркой клинической картиной в первые часы после травмы. Нередко диагноз устанавливается лишь на этапе развития осложнений (странгуляционная кишечная непроходимость, эмпиема плевры, дыхательная недостаточность). В связи с этим изучение особенностей диагностики и лечения данной категории пострадавших является актуальной задачей хирургии повреждений.

Цель исследования

Проанализировать особенности ранней диагностики и хирургической тактики при повреждениях диафрагмы у пациентов с сочетанной травмой.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 12 историй болезни пациентов с травмой диафрагмы, лечившихся в клинике Казанского государственного медицинского университета в период 2022–2025 гг. Критериями включения являлись:

- наличие сочетанной травмы двух и более анатомических областей;

- верифицированный интраоперационно или при КТ разрыв диафрагмы;

- возраст старше 18 лет [3].

Распределение пациентов по полу: 10 мужчин (83,3%), 2 женщины (16,7%). Возраст варьировал от 20 до 60 лет (медиана 42 года). Этиологическая структура: дорожно-транспортные происшествия – 7 случаев (58,3%), кататравма (падение с высоты) – 4 случая (33,3%), прямая травма грудной клетки – 1 случай (8,4%).

Характеристика сочетанных повреждений:

- травма трех и более анатомических областей – 9 пациентов (75%);

- сочетанное повреждение с грудной клеткой (гемопневмоторакс, ушиб легкого, переломы ребер) – 9 случаев;

- сочетанное повреждение с органами брюшной полости – 3 случая;

- травма костной системы (переломы таза, конечностей, ребер) – во всех 12 случаях (100%) [4].

Методы диагностики

В работе использован следующий алгоритм:

1. Физикальный осмотр и клинико-лабораторные исследования (ОАК, коагулограмма, газовый состав крови).

2. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости (обзорная, с контрастированием ЖКТ).

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей и брюшной полости.

4. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием.

5. Эндоскопические методы: торакоскопия, лапароскопия (диагностическая и лечебная).

Оценка степени тяжести повреждения диафрагмы выполнялась по адаптированной шкале American Association for the Surgery of Trauma (AAST):

- I степень – разрыв только плевральной части;

- II степень – разрыв мышечной части до 2 см;

- III степень – разрыв мышечной части от 2 до 5 см;

- IV степень – разрыв более 5 см или дефект с выпадением органов;

- V степень – полный разрыв с потерей ткани, требующий пластики.

Результаты и клинические наблюдения

Диагностика разрыва диафрагмы при сочетанной травме оказалась трудной у 7 из 12 пациентов (58,3%), причем у 4 диагноз был установлен только интраоперационно. Основными причинами несвоевременной диагностики стали:

1. Наслоение симптомов массивной травмы грудной клетки (гемоторакс, переломы ребер, эмфизема мягких тканей).

2. Отсутствие классической рентгенологической картины («органы в плевральной полости») в первые часы после травмы – выпадение органов происходит не сразу, а через определенный промежуток времени.

3. Доминирование в клинической картине признаков шока, черепно-мозговой травмы или повреждения таза.

Клинический случай №1

Пациент М., 20 лет. Поступил в приемное отделение через 2 часа после ДТП. Диагноз при госпитализации: сочетанная травма. Закрытый перелом костей таза (тип В по классификации Tile), разрыв уретры, ушиб грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки – признаки ушиба легкого, без явного смещения органов. Через 6 часов отмечено нарастание дыхательной недостаточности (SpO2 88%). Выполнена КТ: выявлен разрыв правого купола диафрагмы III степени по AAST с частичным смещением сальника в плевральную полость. Тяжесть по шкале ВПХ-МТ – 13 баллов, по ВПХ-СП – 29 баллов. Выполнена торакотомия, ушивание дефекта диафрагмы. Исход – выздоровление.

Клинический случай №2

Пациентка Ж., 46 лет. Госпитализирована с закрытыми переломами левой плечевой кости и левой малоберцовой кости, ушибом грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки заподозрен высокий уровень стояния левого купола диафрагмы. При КТ подтвержден закрытый разрыв левого купола диафрагмы IV степени со смещением желудка. Выполнена лапаротомия, низведение желудка, ушивание дефекта диафрагмы. Послеоперационный период гладкий.

Клинический случай №3 (кататравма)

Пациент М., 60 лет. Поступил после падения с высоты 5 метров. Диагноз: сочетанная травма, закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом 1–9 ребер справа со смещением, закрытые разрывы реберно-хрящевых отделов с 1 по 5 ребро слева. Двусторонний гемопневмоторакс, пневмомедиастинум. Эмфизема мягких тканей лица, шеи, грудной клетки. Травматический шок 2 степени. Особенность – повреждение диафрагмы без видимого разрыва брюшины. Выполнена экстренная торакотомия, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование брюшной полости. Пациент выписан на 21-е сутки.

Клинический случай №4 (хроническая травма)

Пациент М., 58 лет. Поступил через 4 месяца после тупой травмы живота с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и эпизоды рвоты. При КТ выявлено смещение всей тонкой кишки в левую плевральную полость. Диагностирован разрыв диафрагмы V степени по AAST (хронический, с дефектом 8 см). Выполнено восстановление дефекта диафрагмы с использованием адгезивной сетки IPOM (интраперитонеальная оментопластика). Послеоперационное течение без осложнений.

Обсуждение

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о высокой частоте сочетанных повреждений диафрагмы (до 100%). Ключевым моментом, влияющим на исход, остается своевременность диагностики. Наш опыт показывает, что ни один лучевой метод в отдельности не обладает 100% чувствительностью. Наиболее информативным оказалось КТ с контрастированием (чувствительность 94% в нашей выборке), однако в ряде случаев (как в примере 3) решающую роль сыграла хирургическая ревизия.

При нарастании дыхательной недостаточности у пациента с сочетанной травмой, особенно на фоне переломов нижних ребер, необходимо активно исключать повреждение диафрагмы. Отсроченная диагностика чревата развитием странгуляционной кишечной непроходимости, что резко ухудшает прогноз.

Хирургическая тактика определялась индивидуально: при острых разрывах до 5 см выполняли ушивание, при дефектах большего размера или хронических повреждениях – пластику синтетической сеткой. Доступ предпочтительный – торакотомия (8 случаев), лапаротомия (4 случая).

Выводы

1. Алгоритм диагностики повреждения диафрагмы при сочетанной травме должен быть комплексным: физикальное обследование, рентгенография, УЗИ, КТ с контрастированием и при необходимости эндоскопические методы (торакоскопия, лапароскопия).

2. Клинические проявления травмы диафрагмы вариабельны и зависят от степени повреждения, однако у большинства пациентов с политравмой они наслаиваются на симптомы шока и повреждений других областей, что затрудняет раннюю диагностику.

3. У пострадавших с сочетанной травмой при нарастании дыхательной недостаточности, необъяснимой исключительно повреждением грудной клетки, следует всегда предполагать возможный разрыв диафрагмы.

4. Хирургическая тактика определяется характером повреждения (острое/хроническое, размер дефекта) и профессиональной подготовленностью хирургов (владение торакальным и абдоминальным доступами). При больших дефектах предпочтительно использование синтетических сеток.