Контроль качества предоставления услуг, осуществляемых фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края

Аннотация. Планирование, распределение денежных средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться качественно, точно в срок, учитывая постоянно изменяющиеся условия. В статье рассматриваются этапы контроля качества услуг, предоставляемых территориальными фондами.

Ключевые слова: Здравоохранение; система обязательного медицинского образования; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, система менеджмента качества; ГОСТ Р ИСО 9001:2015

Своевременная забота о здоровье заложена в менталитете россиян. Формирование программы государственных гарантий, в частности обязательного медицинского страхования, предоставляет возможность оказания услуг всем гражданам страны, не зависимо от пола, возраста, региона проживания и других дифференциаций.

Доступность программы обеспечивается двумя основными источниками. Первым источником являются отчисления страховых взносов работодателями. Кроме того, финансирование поступает из бюджета для неработающего населения. Российская система обяза­тельного медицинского страхования является смешанной, также как и в европейских странах. В нашей стране 20 % средств на оказание бесплатной медицинской помощи выделяет государство, остальные 80 % финансируются за счет средств поступивших на обязательное меди­цинское страхование (далее ОМС). Данное соотношение обусловлено дефицитом государственного бюджета, тогда как справедливое соотношение должно достигать 40 % на 60 % соответственно.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, создаются из-за большой территории Российской Федерации, не позво­ляющей централизованно планировать расходы на обязательное медицинское страхование и аккумулировать данные всех медицинских учреждений.

В настоящее время система менеджмента качества (далее СМК) предоставляемых услуг населению посредством медицинских организаций в фонде слабо формализована, но существует в негласной форме и прослеживается на каждом этапе. Она подразумевает выполнение семи основных принципов менеджмента качества, заключающиеся в ориентации на потребителя, лидерстве руково­дителя, вовлечении работников, процессном подходе, системном подходе, постоянном и непрерывном улучшении, принятии решений, основанных на фактах, и, взаимовыгодных отношениях с поставщиками [1].

Практически все принципы СМК прослеживаются на каждой ступени предоставления услуг.

Немаловажным этапом являются систематические совещания по определению вектора развития и балансировки пожеланий меди­цинских организаций с планами Министерства Здравоохранения Красноярского края. Проведение селекторных совещаний на протяжении всего планирования проходит для устранения слабых сторон и выявления возможных путей решения существующих проблем.

В отделе экономического анализа и планирования проводится основная работа, заключающаяся в планировании объемов медицинских услуг на основе анализа предыдущих лет, изменяющихся условий и чрезвычайных происшествий. Процессы четко определены. Входом является предоставление запланированных объемов для каждой медицинского учреждения в разрезе различных видов предоставления медицинских услуг во всех регионах края. Расчет объема услуг рассчитывается, исходя из нормативов, прописанных в тарифном соглашении и программе государственных гарантий, как в базовой программе обязательного страхования, так и территориальной. Наличие коэффициентов дифференциации, исходя из местоположения региона, обуславливает различие установленных нормативов. Существуют плановые задания, а конкретно объемы, определяемые Министерством Здравоохранения. Задача территориального фонда привести в соответствие свой план и план Министерства и распределить средства, выделенные бюджетом согласно общим нормативам, учитывая специфику территорий. Процессы отдела экономического анализа и планирования для наглядности представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Процессы отдела экономического анализа и планирования

Сопутствующий процесс, являющийся основным этапом, подвер­гающийся тотальному контролю, заключается в обработке реестров данных. Через информационную систему медицинские организации ежедневно направляют потоки информации о пролеченных пациентах сотрудникам, которые приводят их к структурированному виду.

Осуществляемая в информационной системе группировка позволяет анализировать и планировать с максимальной точностью. Контроль за своевременным обновлением и точностью вносимой информации отвечает отдел информационной безопасности, обладающий исключи­тельными правами на исправление ошибок и корректировки данных.

От точности всех внесенных потоков информации в информа­ционные системы зависит дальнейший расчет выделяемых средств для каждой медицинской организации. Данный расчет производит финансовый отдел, контролирующий доведение выделенных Федеральным фондом средств до страховых компаний, последние распределяют эти средства по прикрепленным к ним медицинским организациям. Осуществляют мониторинг и анализ за произведенным распределением несколько отделов: отдел мониторинга и аналитики системы ОМС и отдел по взаимодействию с медицинскими организациями.

Заключительный этап управления качества лежит на отделе организации контроля качества и экспертизы медицинской помощи, ревизий и проверок, отдел по взаимодействию с застрахованными гражданами и страховых медицинский организаций.

Государственной программой РФ «Развитие здравоохранения» (постановление Правительства РФ от 15.04.2014 № 294) преду­смотрено внедрение СМК после 2017 года в 95 % в медицинских организациях [3].

Существует несколько особенностей внедрения СМК в территори­альных фондах. Отсутствие выбора миссии, так как она предопределена законом в системе обязательного медицинского страхования. Также, существуют разные группы потребителей – застрахованные граждане,

медицинские учреждения и страховые медицинские организации. Немаловажной особенностью является отсутствие конкурентов, но возможность сравнивать себя с другими регионами.

Внедрение СМК по ИСО – это надежный, но косвенный метод повышения качества медицинской помощи. При этом, на первое место выходят вопросы правильного внедрения таких систем [2, 4].

На основе изученного опыта внедрения СМК, можно сформу­лировать следующие ключевые аспекты повышения качества оказания медицинской помощи, которые позволят улучшить деятельность медицинских организации после внедрения СМК:

·      разработка политики в области качества;

·      определение измеримых целей в рамках ежегодного плани­рования;

·      ежеквартальный мониторинг и внутренний аудит для всех подразделений и процессов;

·      стандартизация используемых документов;

·      порядок регистрации несоответствий; работа с потребителями, а именно, анализ обращений и анкетирование.

Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что системе здравоохранения, а, в частности Территориальному фонду обязательного медицинского страхования, необходимо внедрение стандарта ГОСТ Р ИСО 9000:2015 для формализации уже существующих функций управления качеством процессов, а также выполнения всех семи принципов СМК, осуществляющихся внутри организации.