ПРОБЛЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «КОЛОПРОКТОЛОГИЯ», ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

PROBLEMS OF PLANNING THE VOLUME OF MEDICAL CARE IN THE “COLOPROCTOLOGY” PROFILE PROVIDED ON AN OUTPATIENT BASIS

Andrey Lisichkin

Candidate of medical sciences, director of the Center of coloproctology of "Euromedservice", Russia, Perm

Аннотация. Проведен анализ влияния возраста и пола пациента, а также ряда медико-социальных и экономических факторов на уровень заболеваемости взрослого населения Пермского края патологиями, относящимися к профилю «колопроктология». При планировании необходимых населению региона объемов медицинской помощи по профилю «колопроктология» следует учитывать сложную возрастную динамику заболеваемости. Полученные данные демонстрируют необходимость учета территориальных особенностей при планировании медицинской помощи по профилю «колопроктология» населению.

Abstract. An analysis was carried out of the influence of the patient’s age and gender, as well as a number of medical, social and economic factors on the incidence rate of the adult population of the Perm region with pathologies related to the profile of “coloproctology”. When planning the volume of medical care required by the population of the region in the “coloproctology” profile, one should take into account the complex age-related dynamics of morbidity. The data obtained demonstrate the need to take into account territorial characteristics when planning medical care in the “coloproctology” profile for the population.

Ключевые слова: колопроктология, региональная заболеваемость, структура заболеваемости, планирование объемов медицинской помощи.

Keywords: coloproctology, regional morbidity, morbidity structure, planning of medical care volumes.

Современная отечественная система здравоохранения нуждается в изменениях и реформах, что обусловливают ухудшающиеся показатели здоровья населения, обострения проблем качества и доступности медицинской помощи, все более неблагоприятная демографическая ситуация. Улучшение качества здравоохранения – важнейший фактор повышения доступности медицинской помощи.

Понятие качества несколько трансформировалось, а именно понимается как функционирование предприятий и организаций с анализом совершенства их систем управления качеством, нацеленных на перманентное самосовершенствование и главное удовлетворение существующей потребности на рынке, важнейшими при этом выступают вопросы планирования.

Планирование медицинской помощи определяет ее финансирование, позволяет рассчитать численность медицинских работников и улучшить качество кадровой политики, развивать и совершенствовать сеть медицинских организаций. Особенно актуально качественное планирование в период кризисных явлений в экономике, так как оно способствует сокращению разрыва между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми возможностями государства по обеспечению этих потребностей.

Планирование медицинской помощи невозможно без анализа показателей заболеваемости населения [1, 2], с учетом региональных особенностей распространенности заболеваний. В настоящее время отмечается увеличение контингента пациентов с колопроктологическими заболеваниями, в том числе, злокачественными новообразованиями толстой кишки, которым требуется специализированное хирургическое лечение [3, 4, 5]. Однако вопросы улучшения организации медицинской помощи по профилю «колопроктология» пациентам до настоящего времени во многом остаются нерешенными. Планирование объемов медицинской помощи больным данной категории недостаточно эффективно и не отражает динамику заболеваемости [6, 7].

Цель работы. На примере Пермского края рассмотреть проблемы планирования объемов диагностической и лечебной медицинской помощи по профилю «колопроктология» на региональном уровне.

Материалы и методы.

Проведен анализ влияния возраста и пола пациента, а также ряда медико-социальных и экономических факторов на уровень заболеваемости взрослого населения Пермского края патологиями, относящимися к профилю «колопроктология», использовались данные об 4822 обращениях за медицинской помощью по профилю «колопроктология» в 2018 г. в медицинские организации г. Перми, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Проводилась оценка вероятности обращения за медицинской помощью по профилю «колопроктология» и ее динамика по 12-ти возрастным группам пациентов: 20-24 лет, 25-29 лет, 30 - 34 лет, 35-39 лет, 40-44 лет, 45-49 лет, 50-54 лет, 55-59 лет, 60-64 лет, 65-69 лет, 70-74 лет, 75-80 лет.

Статистический анализ выполнялся с использованием статистического пакета STATISTICA 12. Для оценки взаимосвязи медико-социальных, экономических факторов и региональной колопроктологической заболеваемости взрослого населения применялся метод определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты.

Анализ обращений за медицинской помощью по профилю «колопроктология», оказываемой в амбулаторных условиях в 2018 году выявил, что для мужчин данный показатель составил 1,01%, а женщин 1,35% от общего числа обращений за амбулаторной медицинской помощью (рисунок 1).

Рисунок 1. Обращаемость мужчин и женщин за медицинской помощью по профилю «колопроктология» в амбулаторных условиях в 2018 г. (число обращений на 1 тыс. нас. соответствующего возраста)

Динамику интенсивности амбулаторных приемов у мужчин с колопроктологической патологией отражает полиномиальная функция (коэффициент аппроксимации R2=0,87). Далее проводился анализ обращаемости мужчин по возрастным периодам, который показал умеренный восходящий тренд с участками ниже базового уровня в группах 20-24, 25-29 лет и в группе 75-80 лет (рис.1). Число обращений возрастает в группах пациентов 30-75 лет. Среднее значение данного показателя составило 110,25±12,61, коэффициент вариации 38%. Следовательно, анализ потребности мужчин в медицинской помощи по профилю «колопроктология» целесообразно проводить по трем возрастным группам:

1) до 29 лет (в среднем 49 обращений в год на 1 тыс.),

2) 30-74 года (128),

3) старше 75 лет (68).

Для женской популяции выявлена более сложная динамика интенсивности амбулаторных колопроктологических приемов. Так, в возрастных группах 20-24, 25-29, 45-49, 50-54, 75-79 лет частота обращений снижается, а для женщин в возрасте 30-34, 35-39, 40-44, 55-59, 60-64, 65-69, 70-74 лет, напротив возрастает (коэффициент аппроксимации 0,96) (рисунок 1). Самые высокие показатели отмечены в возрастных группах с 60 до 74 лет. Среднее значение показателя обращаемости составило 259,91±13,78, коэффициент вариации 18%. Для планирования потребности женщин в колопроктологических приемах необходимо выделить пять возрастных групп:

1) до 29 лет (в среднем 74,5 обращений в год на 1 тыс.),

2) 30-44 года (186),

3) 45-54 года (212),

4) 55-74 года (432),

5) старше 75 лет (255).

Три наиболее значимые нозологии, выступающие поводом для обращений к колопроктологу это – геморрой, злокачественные и доброкачественные новообразования толстой кишки. У мужчин среднее значение показателя обращений по поводу геморроя составило 34,14±4,52, коэффициент вариации 44% (R2=0,87) (рисунок 2).

Рисунок 2. Обращаемость мужчин за медицинской помощью по профилю «колопроктология» по трем нозологиям в 2018 г. (число обращений на 1 тыс. нас. соответствующего возраста)

Отмечено значительное возрастание потребности в медицинской помощи по профилю «колопроктология» с 20 до 54 лет, затем отмечалось ее снижение. Наибольший темп прироста выявлен для мужчин 40–44 лет (69%), с 55-59 лет и старше выявлен значительный темп убыли.

Среднее значение обращений мужчин к колопроктологу с ЗНО составило 9,09±1,59, коэффициент вариации 55% (R2 = 0,90). Отмечены значительные колебания темпа прироста потребности в медицинской помощи по профилю «колопроктология» при онкологических проблемах в различных возрастных группах. Так в группе мужчин 30-34 лет он составил 400%, в группе 60-64 лет - 250%, а в возрасте 75-79 лет выявлено отрицательное значение (- 44%).

Среднее значение показателя обращений мужчин по поводу доброкачественных новообразований составило 12,58±4,18, динамику интенсивности также описывает полиномиальная функция (R2=0,80). Темп прироста потребности при данной нозологии также характеризовался разнонаправленными результатами со значительными колебаниями: в группе 65-69 лет – 122 %, в группе 35-39 лет – 87%, до отрицательных значений (–57%) в возрастных группах 40-44 и 70-74 года.

Таким образом, можно отметить соответствие динамики амбулаторных обращений по поводу ЗНО и ДНО толстой кишки, со сдвигом на один возрастной интервал и значительным ростом потребности в 55-69 лет для доброкачественных новообразований.

Для женщин среднее значение показателя обращений по поводу геморроя составило 52,17±7,20, коэффициент вариации 46%. Динамику интенсивности амбулаторных обращений по поводу геморроя описывает полиномиальная функция второго порядка (R2=0,80). Выявлено значительное возрастание потребности в медицинской помощи по профилю «колопроктология» с 20 до 70 лет, далее отмечалось ее снижение. Выявлены пиковые положительные значения темпа прироста в возрастных группах 45 – 49 и 50-54 лет, в возрасте от 70 лет отмечались отрицательные показатели (рисунок 3).

Рисунок 3. Обращаемость женщин за медицинской помощью по профилю «колопроктология» по трем нозологиям в 2018 г. (число обращений на 1 тыс. нас. соответствующего возраста)

По поводу злокачественных новообразований среднее значение числа обращений у женщин составляло 10,41±3,50, коэффициент вариации 111%, динамика интенсивности отражена полиномиальной функцией шестого порядка (R2=0,91). Выявлены значительные колебания темпа прироста потребности в медицинской помощи по профилю «колопроктология» у онкологических пациенток в различных возрастных группах: в 55-59 лет - 550%, 45-49 лет - 250%, в 70-74 года - (- 39%). По поводу доброкачественных новообразований толстой кишки среднее значение показателя обращений за медицинской помощью по профилю «колопроктология» у женщин составило 24,67±9,01, коэффициент аппроксимации 0,96.

Потребность в медицинской помощи по профилю «колопроктология» у женщин, также отличалась значительными колебаниями – максимальных значений данный показатель достигал в возрастной группе 55-59 года (333%), был значительно высоким в 45-49 и 50-54 лет (200%), а в возрастной группе 75-79 показал отрицательные значения (-67%).

В целом, как и для мужчин динамика амбулаторных обращений к колопроктологу по поводу ЗНО толстой кишки практически повторяет таковую по поводу ДНО толстой кишки, наиболее интенсивный рост потребности отмечен в возрасте 50-69 лет для обеих категорий.

Вторым этапом данного исследования стал корреляционный анализ с целью оценки влияния медико-социальных и экономических факторов на колопроктологическую заболеваемость взрослого населения Пермского края, результаты которого представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты корреляционного анализа

В результате была установлена прямая достоверная связь (p<0,05) первичной заболеваемости населения геморроем и числом врачебных кадров на 10 тыс. нас. (r= +0,385), а также первичной заболеваемости парапроктитом со средней заработной платой (r= +0,256).

Выявлена достоверная взаимосвязь первичной заболеваемости полипами и ДНО с такими показателями как, численность населения (r=+0,390), средняя заработная плата (r=+0,371), объем доходов (r=+0,447), ввод жилья (r=+0,242), обеспеченность врачами (r =+0,479) и больничными койками (r =+0,357), а также числом приемов проктолога (r =+0,559).

Количество умерших от КРР на 1 тыс. нас. показало достоверные прямые взаимосвязи со средней заработной платой (r=+0,220), обеспеченностью врачами (r=+0,416) и больничными койками (r=+0,271), и обратную достоверную связь с уровнем безработицы (r=-0,386). Число больничных коек на 10 тыс. нас. (r=+0,297) достоверно связано с числом проведенных РРС на 1 тыс. нас. (r =+0,341).

В результате логистической регрессии показана сильная связь наличия колоректального рака и полипов толстого кишечника (87,2%, Somers' D = 0.868), согласно данным ROC-анализа полипы толстой кишки в 93,4% случаев выступают фактором риска колоректального рака, показана выраженная зависимость наличия полипов толстой кишки и выявляемости КРР (ОШ 225,85, ДИ 61,5 - 829,15, р<0,0001).

Обсуждение.

Тема улучшения качества медицинской помощи сегодня одна из самых актуальных, которая рассматривается учеными и практиками в области управления качеством, государственного управления и здравоохранения. Это связано как с необходимостью ее улучшения, так и с потребностью в реформации существующей системы оказания специализированной медицинской помощи. На сегодняшний день необходимо разработать, внедрить и скоординировать единую государственную систему контроля качества, которая будет способствовать как повышению эффективности медицинских услуг, так и будет мотивировать внутреннее развитие и введение инновационных методов менеджмента и медицины.

Проведенное исследование показало, что показатели региональной заболеваемости патологиями колопроктологического профиля взрослого населения во многом обусловлена полом и возрастом проживающего в регионе населения, а также рядом медико-социальных и экономических факторов.

При планировании необходимых населению Пермского края объемов медицинской помощи по профилю «колопроктология» следует учитывать сложную возрастную динамику. Для мужчин условная вероятность обращения возраста распределена неравномерно: в возрасте 20-29 лет она составляет 0,0049 обращений в год; 30-74 лет - 0,0128 обращений в год; в возрасте от 75 лет - 0,0068 обращений в год.

Для женского населения: в возрасте – 20-29 лет условная вероятность обращений составляет 0,0074 в год; в возрасте 30-44 лет – 0,0186 обращений в год; в 45-54 лет 0,0212 обращений в год; в 55-74 лет 0,0432 обращений в год; в возрасте 75 лет и старше - 0,0255 обращений в год.

Заключение.

Динамически изменяющийся половозрастной состав населения территории необходимо учитывать при планировании объемов медицинской помощи по профилю «колопроктология» населению.

В результате корреляционного анализа выявлено, что уровень колопроктологической заболеваемости в муниципальных образованиях Пермского края зависит от таких показателей, как обеспеченность врачами и больничными койками, средняя заработная плата. Полученные данные демонстрируют необходимость учета территориальных особенностей Пермского края при планировании комплексной медицинской помощи по профилю «колопроктология» населению.

Список литературы:

1. 1. Черкасов С.Н., Курносиков М.С., Сопова И.Л. Возможности моделирования объемов медицинской помощи по данным демографического анализа // В сборнике: Наука и практика: партнерство в реализации стратегии национального здравоохранения в регионе. – 2015. – С. 309-312.
   2. Хабриев Р.У, Линденбратен А.Л, Комаров Ю.М. Стратегии охраны здоровья населения как основа государственной социальной политики // Проблемы социальной гигиены, общественного здоровья и истории медицины. – 2014. - №3. – С. 3-5.
   3. Алиев В.А., Барсуков Ю.А., Николаев А.В. и др. Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы – взгляд хирурга // Онкологическая проктология. – 2012. – №4. – С. 15–21.
   4. Simon K. Colorectal cancer development and advances in screening // Clin Interv Aging. – 2016. - №11. – P. 967-976.
   5. Wolf A.M.D., Fontham E.T.H., Church T.R. et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society // CA Cancer J Clin. – 2018. – Vol. 68. №4. – P. 250-281.
   6. Лисичкин А.Л., Бусырев Ю.Б. Научно-организационные аспекты работы колопроктологической клиники // Сборник материалов большой международной научно-практической конференции. – 2019. - C. 42-49.
   7. Черкасов С.Н., Егиазарян К.А., Курносиков М.С. и др. Подходы к планированию потребности в специализированной стационарной помощи // Вестник Национального научно-исследовательского института общественного здравоохранения имени Семашко. – 2017. - №5. – С. 78–86.