ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ БЕРЕМЕННЫХ КАК ПРЕДИКТОР ПОЗДНЕГО САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ВЫКИДЫША

CYTOKINE PROFILE OF PREGNANT WOMEN AS A PREDICTOR OF LATE SPONTANEOUS MISCARRIAGE

Tatyana Rachenkova

Postgraduate student, Department of Obstetrics and Gynecology, Altai State Medical University, Russia, Barnaul

Yulia Dudareva

Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Altai State Medical University, Russia, Barnaul

Аннотация. Проблема невынашивания остается актуальной в настоящее время, поэтому поиск предикторов данного гестационного осложнения является одной из приоритетных направлений современного акушерства. В статье предложен метод прогнозирования позднего самопроизвольного выкидыша на основании клинико-анамнестических данных и определения IL-8 и IL-10 в сыворотке крови пациенток с угрозой прерывания в гестационные сроки 10,0-21,6 недель. Цель исследования. Прогнозирование позднего самопроизвольного выкидыша на основании клинико-анамнестических и лабораторных (цитокиновый профиль) данных у пациенток с угрожающим поздним самопроизвольным выкидышем. Материалы и методы. У пациенток с угрожающим поздним самопроизвольным выкидышем в сроки 10,0–21,6 недели (основная группа, n=35) проанализированы клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных и ультразвуковых методов исследования, а также установлено содержание IL-6, IL-8, IL-10 в сыворотке крови и цервикальном секрете при помощи иммуноферментного анализа. В зависимости от исходов выделены 2 подгруппы: 1-я подгруппа – пациентки с реализовавшимся поздним самопроизвольным выкидышем (n=9), 2-я подгруппа – женщины, беременность которых закончилась родами в срок (n=26). Группа контроля (n=32) здоровые пациентки, беременность которых закончилась своевременными родами. Результаты. При анализе полученных данных установлено, что патология желудочно-кишечного тракта, преждевременные роды и репродуктивные потери в анамнезе, повышение концентрации сывороточного IL-8 и снижение концентрации IL-10 являются факторами риска позднего самопроизвольного выкидыша. Заключение. Таким образом увеличение концентрации IL-8 и снижение концентрации IL-10 в сыворотке крови может рассматриваться как биологический маркер реализации выкидыша у пациенток с угрожающим поздним самопроизвольным выкидышем.

Abstract. Background. The problem of miscarriage remains relevant at present, so the search for predictors of this gestational complication is one of the priority areas of modern obstetrics. The article proposes a method for predicting late spontaneous miscarriage based on clinical and anamnestic data and determining IL-8 and IL-10 in the blood serum of patients with threatened miscarriage in gestational periods of 10.0-21.6 weeks. Aim of the study. Prediction of late spontaneous miscarriage based on clinical, anamnestic and laboratory (cytokine profile) data in patients with threatened late spontaneous miscarriage. Materials and methods. In patients with threatened late spontaneous miscarriage at 10.0–21.6 weeks (main group, n=35), clinical and anamnestic data, laboratory and ultrasound examination results were analyzed, and the content of IL-6, IL-8, IL-10 in the blood serum and cervical secretion was determined using enzyme immunoassay. Depending on the outcomes, 2 subgroups were identified: 1st subgroup - patients with realized late spontaneous miscarriage (n=9), 2nd subgroup - women whose pregnancy ended in term delivery (n=26). The control group (n=32) - healthy patients whose pregnancy ended in term delivery. Results. The analysis of the obtained data revealed that gastrointestinal pathology, premature birth and reproductive losses in the anamnesis, increased serum IL-8 concentration and decreased IL-10 concentration are risk factors for late spontaneous miscarriage. Conclusion. Thus, an increase in IL-8 concentration and a decrease in IL-10 concentration in the blood serum can be considered as a biological marker of miscarriage in patients with threatened late spontaneous miscarriage.

Ключевые слова: угрожающий самопроизвольный выкидыш, поздний самопроизвольный выкидыш, цитокины.

Keywords: threatened spontaneous miscarriage, late spontaneous miscarriage, cytokines.

Введение. Согласно мировой статистике, количество выкидышей достигает 23 миллионов в год [6]. Частота невынашивания остается стабильно высокой и составляет 10-20% от общего числа беременностей [1]. Среди самопроизвольных выкидышей около 10% это поздние самопроизвольные выкидыши, оказывающие более серьезные негативные последствия, обусловленные влиянием на физическое, психическое и репродуктивное здоровье женщины, и как следствие, снижением репродуктивного потенциала и ухудшением демографической ситуации в стране [2].

В настоящее время в качестве маркера иммунологического статуса при беременности широко используются цитокины, в зависимости от функции разделяющиеся на провоспалительные, синтезируемые T-хелперами 1 типа (Th1) (IL-6, IL-8, IL-1β, TNF-α, IFN-γ) и противовоспалительные, синтезируемые Т-хелперами 2 типа (Th2) (IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13) [11,13].  Современная парадигма иммунологического баланса при беременности заключается в сдвиге иммунной среды от Th1 к Th2 [12], поэтому в настоящее время множество исследований направлено на изучение влияния цитокинового профиля на исходы беременности, в частности на прогнозирование преждевременных родов. Так установлено, что в качестве биологических маркеров данного осложнения могут быть использованы повышенные концентрации IL-1β, IL-6, IL-8 и GCSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) в сыворотке крови и цервико-вагинальном секрете [3].

В другом исследовании также продемонстрирована положительная корреляция между сывороточным уровнем IL-6 и IL-8 и преждевременными родами [7]. Однако существует и противоположная точка зрения: при ПР установлено снижение концентрации IL-6 и IL-10 в сыворотке крови в сравнении с группой пациенток со срочными родами [4].

В отношении цитокинового статуса при самопроизвольных выкидышах и привычном невынашивании результаты также неоднозначны, ряд исследований демонстрируют повышение провоспалительных (IL-6, IL-8) и снижение противовоспалительных цитокинов (IL-10) в сыворотке крови при ранних репродуктивных потерях в сравнении с физиологическим течением беременности [5,8,9], тогда как другие связывают неблагоприятные исходы беременности с пониженным содержанием провоспалительных цитокинов (IL-6) на ранних гестационных сроках.  [10,12]. Таким образом, сосредоточенность современных исследований на изучении цитокинов в качестве предикторов преждевременных родов или ранних репродуктивных потерь спорадических или привычных, их контрверсионность, а также ограниченность дынных в отношении цитокинового статуса при поздних самопроизвольных выкидышах определяют актуальность данного исследования.

Цель настоящего исследования. Прогнозирование неблагоприятного исхода беременности у пациенток с угрожающим поздним самопроизвольным выкидышем на основании клинико-анамнестических данных и анализа цитокинового статуса на местном и системном уровнях.

Дизайн исследования. Проспективное исследование включило 65 женщин, основная группа - 35 пациенток с угрожающим самопроизвольным выкидышем в сроке 10,0–21,6 недель, 1-я подгруппа основной группы – пациентки с реализовавшимся поздним самопроизвольным выкидышем (n=9), 2-я подгруппа основной группы – пациентки с благоприятным исходом беременности (n=26). В контрольную группу вошли 32 женщины с физиологической беременностью и срочными родами.

Критерии включения в основную группу: симптомы угрожающего самопроизвольного выкидыша - кровянистые выделения из половых путей и/или внутриматочная гематома, выявленная при ультразвуковом исследовании, болевой синдром

Критерий включения в 1-ю подгруппу: реализовавшийся поздний самопроизвольный выкидыш.

Критерий включения во 2-ю подгруппу: беременность, закончившаяся срочными родами.

Критерии включения в контрольную группу: физиологическое течение беременности, закончившейся своевременными родами.

Критерии исключения: декомпенсация хронических заболеваний, экстрагенитальная многоплодная беременность, генетическая патология плода, беременность после ВРТ, наследственные и приобретенные тромбофилические состояния, инфекционные заболевания, отказ от участия в исследовании.

Материалы и методы. В ходе обследования пациенток был произведен сбор анамнеза, клиническое обследование согласно актуальным клиническим рекомендациям и приказам, инструментальные методы исследования (УЗИ плода и цервикометрия), а также дополнительное исследование содержания IL-6, IL-8, IL-10 в сыворотке крови и цервикальной слизи методом иммуноферментного анализа при помощи наборов реагентов фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Statistics 13.0. Нормальность распределения данных оценивалось критерием Шапиро – Уилка. Количественные данные в зависимости от соответствия нормальному распределению оценивались с применением средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD) либо медианы (Me), 25 и 75 квартилей (Q1 – Q3) и отношения шансов, сравнение количественных показателей в 2-х группах производилось при помощи t-критерия Стьюдента, либо U-критерия Манна – Уитни. Критерий хи-квадрат Пирсона был использован для оценки различий между процентными долями в группах. Для оценки связи между числовыми показателями и определения границ был использован черно-белый анализ связи переменных Ростовцева.

Результаты. Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток основной группы 29,8±6,9, контрольной – 27,0±5,3 года (р=0,068), 1-ой подгруппы – 31,8±7,5 года, 2-ой подгруппы – 28,8±6,7 года (р=0,270).

Анализ экстрагенитальных заболеваний не выявил статистически значимых различий между частотой гипертонической болезни в основной и контрольной группе (2,9% и 3,1% соответственно; ОШ=0,91, 95% ДИ – 0,05–15,2; р=0,949), также как и в подгруппах (11% и 0% соответственно; р=0,085). Клинические группы были сопоставимы по распространенности заболеваний мочевыделительной системы (20,0% в основной группе, 18,8% -в контрольной; (ОШ=1,08, 95% ДИ – 0,32–3,65; р=0,897), 26,9% во второй подгруппе при отсутствии заболеваний в 1-ой подгруппе (р=0,082)), заболеваний щитовидной железы (5,7% в основной группе и 9,4%- в контрольной (ОШ=0,59, 95% ДИ – 0,09–3,75; р=0,569), 11,1 в 1-ой подгруппе и 3,8% - во 2-ой подгруппе (ОШ=0,32, 95% ДИ – 0,02–5,72; р=0,418)), заболеваний лор-органов (11,4% в основной группе и 3,1% в (ОШ=4,0, 95% ДИ – 0,42–37,84; р=0,196),  0% в 1-ой подгруппе  , 15,4% во второй подгруппе (р=0,211)). Однако установлено, что частота железодефицитной анемии статистически чаще встречалась у пациенток с угрозой выкидыша в сравнении с пациентками с физиологической беременностью (34,3 и 6,3% (ОШ=7,83, 95% ДИ – 1,59–38,47; р=0,005)), а также ожирение (22,9 и 3,1%) (ОШ=9,19, 95% ДИ – 1,08–78,22; р=0,018)), а у пациенток с реализовавшимся поздним самопроизвольным выкидышем статистически чаще были диагностированы  заболевания желудочно-кишечного тракта  (44,4 и 11,5% (ОШ=0,16, 95% ДИ – 0,03–0,97; р=0,033)).

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что пациентки исследуемых групп были сопоставимы в отношении патологии шейки матки  20,0% в основной группе и 18,8% в контрольной (ОШ=1,08, 95% ДИ – 0,32–3,56; р=0,897), 22,2% в 1-ой подгруппе, 19,2 во 2-ой подгруппе (ОШ=0,83, 95% ДИ – 0,13–5,30; р=0,847)), однако в основной группе в 11,4% лечение заболеваний шейки матки было осуществлено при помощи деструктивных методов, при отсутствии таковых в контрольной группе (0%) (р=0,049), в отношении деструктивных методов лечения заболеваний шейки матки в 1-ой и 2-ой подгруппах различий не выявлено (11,1% и 11,5% соответственно (ОШ=1,04, 95% ДИ – 0,09–11,52; р=0,972)). Также не установлены различия в отношении распространенность нарушений менструального цикла 11,4 в основной группе и 3,1% в контрольной группе (ОШ=4,0, 95% ДИ – 0,42–37,84; р=0,196), 11,1% и 11,5% в подгруппах основной группы (ОШ=1,04, 95% ДИ – 0,09–11,52; р=0,972). В основной группе пациентки чаще страдали от доброкачественных новообразований матки и придатков (26,8 в основной группе против 6,3% в контрольной) (ОШ=6,0, 95% ДИ – 1,20–29,97; р=0,017)), тогда как статистических различий между подгруппами выявлено не было (22,2% 30,8% соответственно, ОШ=1,56, 95% ДИ – 0,26–9,21; р=0,625).

Данные акушерского анамнеза показали, что 40% пациенток основной группы это первобеременные женщины, соответственно 60,0% -повторнобеременые,  в контрольной – 37,5 и 62,5% (ОШ=0,90, 95% ДИ – 0,42–2,97; р=0,834), в 1-ой подгруппе 88,9% пациенток были повторнобеременными, тогда как во 2-ой подгруппе только 50% (ОШ=0,13, 95% ДИ – 0,01–1,15; р=0,040). Чаще в анамнезе пациенток основной группы в сравнении с контрольной встречались преждевременные роды (11,4% и 0%, р=0,049) и самопроизвольные выкидыши (40,0 и 12,5%, ОШ=4,67, 95% ДИ – 1,34–16,24; р=0,011), без статистически значимых различий по частоте медицинских абортов (17,1 и 15,6%, ОШ=1,12, 95% ДИ – 0,31–4,09; р=0,867). В 1-ой подгруппе преждевременные роды в анамнезе также присутствовали чаще (33,3%), чем во 2-ой подгруппе (ОШ=0,08, 95% ДИ – 0,01–0,91; р=0,017); также как и самопроизвольные выкидыши (77,8% и 26,9% (ОШ=0,11, 95% ДИ – 0,02–0,63; р=0,007)),  различий по частоте абортов не выявлено (11,1 и 19,2% (ОШ=1,90, 95% ДИ – 0,19–18,93; р=0,577)).  

У 45,7% пациенток основной  группы настоящая беременность ранее осложнялась угрожающим самопроизвольным выкидышем, тогда как в контрольной группе данное гестационное осложнение было диагностировано в 9,4%, без назначения гормональной терапии  (ОШ=8,14, 95% ДИ – 2,08–31,78; р=0,001), в подгруппах основной группы частота угрозы прерывания была сопоставима (55,6 и 42,3%, ОШ=0,59, 95% ДИ – 0,13–2,70; р=0,492)). Угрожающий самопроизвольный выкидыш сочетался с внутриматочная у 85,7% пациенток основной группы, при отсутствии изменений при проведении УЗИ в контрольной группе (р=0,000), в подгруппах основной группы внутриматочная гематома диагностирована в 88,5 и 77,8% (ОШ=2,19, 95% ДИ – 0,30–15,85; р=0,430). Пациентки основной группы чаще переносили ОРВИ в течение настоящей беременности (22,9%) в сравнении с контрольной (6,3%) (ОШ=5,9, 95% ДИ – 1,03–26,23; р=0,033), без статистических различий в подгруппах основной группы (33,3% и 23,1%; ОШ=0,11, 95% ДИ – 0,02–0,63; р=0,544)). В отношении нарушения вагинального биоценоза во время беременности, выявлено, что исследуемые группы были сопоставимы, как между основной и контрольной группами (22,9% и 12,5%; ОШ=2,07, 95% ДИ – 0,56–7,70; р=0,269), так и между подгруппами основной группы 22,2% и 23,1%; ОШ=1,05, 95% ДИ – 0,17–6,46; р=0,958)).

При исследовании содержания интерлейкина-6, интерлейкина-8 и интерлейкина-10 в крови пациенток получены следующие результаты (рис. 1).

Рисунок 1. Сывороточная концентрация цитокинов пациенток сравниваемых групп

Примечание: р_1–4 – статистическая значимость различий между основной и контрольной группами; р_2–3 – статистическая значимость различий между подгруппами основной группы

Согласно полученным результатам, более высокая концентрация сывороточного IL-6 в группе с угрожающим поздним самопроизвольным выкидышем в сравнении с неосложненной беременностью (р=0,000), концентрации IL-6 в подгруппах основной группы были сопоставимы (р=0,27). Сывороточная концентрация IL-8 также была выше у пациенток основной группы в сравнении с контрольной (р=0,00004), а также у пациенток с поздним самопроизвольным выкидышем в сравнении с пациентками с доношенной беременностью (р=0,006).

Не выявлено статистически значимых различий в отношении сывороточной концентрации IL-10 между основной и контрольной группой (р=0,08), однако в 1-ой подгруппе (выкидыш) концентрация IL-10 была ниже, чем во 2-ой подгруппе (срочные роды) (р=0,024).

Далее методом ИФА были определены концентрации цитокинов в цервикальной слизи (рис. 2).

Рисунок 2. Концентрация цитокинов в цервикальной слизи пациенток сравниваемых групп

Примечание. р_1–4 – статистическая значимость различий между основной и контрольной группами; р_2–3 – статистическая значимость различий между подгруппами основной группы

Результаты, полученные в отношении концентрации цитокинов на местном уровне, демонстрируют повышенное содержание IL-6 у пациенток с угрожающим самопроизвольным выкидышем в сравнении с пациентками с физиологической беременностью (р=0,002), при отсутствии значимых различий концентрации IL-6 между подгруппами основной группы (р=0,28). Концентрация IL-8 в цервикальной слизи также была выше у пациенток основной группы в сравнении с контрольной (р=0,006), без значимых различий между подгруппами основной группы (р=0,159). Концентрация IL-10 в цервикальной слизи была выше у пациенток с беременностью осложненной угрозой прерывания по сравнению с группой здоровых беременных (р=0,00007), также не выявлено различий в отношении концентрации IL-10 на местном уровне у пациенток с реализовавшимся самопроизвольным выкидышем и благоприятным исходом беременности (р=0,147).

При анализе клинико-анамнестических данных установлено, что наибольшей значимостью в отношении прогноза неблагоприятного исхода беременности обладает самопроизвольный выкидыш в анамнезе (RR=2,89, р=0,013) и желудочно-кишечные заболевания (RR=3,85, р=0,041), а среди лабораторных показателей в отношении цитокинового статуса сывороточная концентрация IL-8 пг/мл (пороговое значение ≥25 пг/мл, RR=3,30, p=0,0005) и IL-10 пг/мл (пороговое значение ≤2,7 пг/мл, RR=0,138, p=0,008).

Заключение. Таким образом, вышеперечисленные факторы оказывают значимое влияние на риск реализации поздних репродуктивных потерь. Определение сывороточной концентрации цитокинов во время беременности является перспективным методом для предикции позднего самопроизвольного выкидыша, обоснования лечебных и профилактических мероприятий у пациенток высокой группы риска по невынашиванию.