Проблемы и перспективные методики эндодонтического лечения зубов

Problems and perspective techniques of endodontic dentistry

Ivan Kerdyashov

dentist, City Dental Polyclinic, Russia, Penza

Аннотация. Проведён анализ отечественной, зарубежной литера­туры, представлены собственные исследования, позволившие выявить, что наиболее частыми врачебными ошибками при эндодонтическом лечении зубов являются: дефекты заполнения (недопломбирование, выведение пломбировочного материала в периодонт), плохое качество конденсации (неоднородная обтурация корневых каналов), невыявленные основные корневые каналы, эндодонтические перфорации, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале, неявка пациента на приём; осложнениями этих ошибок могут быть: хронический периодонтит, синусит, острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, интоксикации организма, постпломби­ровочные боли, увеличение околоверхушечного патологического очага; основные причины ошибок и осложнений эндодонтического лечения – это недостаточность знаний и навыков врачей, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса; повысить эффективность эндодонтического лечения можно за счёт применения микроскопа, техники StepBack, инструментов (роторные, ультразвуковые), перспективных методик (САФ, вакуум-струйная ирригация корневых каналов).

Annotation. The analysis of domestic, foreign literature is carried out, characteristic researches which allowed to reveal are presented that the most frequent medical errors at endodontic treatment are: defects of filling, the poor quality of condensation (the nonuniform obturation of root channels), undetectable main root channels, endodontic perforations, oddments (otly) the endodontic instruments in the root channel, absence of the patient on reception; can be complications of these mistakes: hronic periodontitis, sinusitis, sharp inflammatory processes in maxillofacial area, organism intoxication, post-sealing pains; the main reasons for mistakes and complications of endodontic treatment are a failure of knowledge and skills of doctors, lack of necessary time for high-quality carrying out all stages of endodontic treatment, poor material support of medical process; it is possible to increase effectiveness of endodontic treatment is possible due to application of a microscope, StepBack equipment, tools (rotor, ultrasonic), perspective techniques (SAF, a vacuum and jet irrigation of root channels).

Ключевые слова: врачебные ошибки; осложнения; эндодонти­ческое лечение; система самоадаптирующихся файлов (САФ); вакуум-струйная ирригация корневых каналов.

Keywords: medical errors; complications; endodontic treatment; system of self-adaptive files (SAF); vacuum and jet irrigation of root channels.

Качественное лечение осложнённого кариеса является как стоматологической, так и социальной проблемой. Для решения этой проблемы необходимы высокий профессионализм врачей-стоматологов, современная материально-техническая база, внедрение новых иннова­ционных технологий. На протяжении многих лет практикующие врачи пытаются минимизировать клинические ошибки, разработать простые универсальные методики, позволяющие сократить время лечения пациента и повысить его эффективность в долгосрочной перспективе. В последнее время для лечения осложнённого кариеса зубов внедряются различные системы, появляется множество методик.

Из-за большого числа исследований часто бывает сложно разобраться в достоверности полученных результатов, эффективности применения новых технологий.

Цель данной работы заключается в изучении результатов лечения осложнённого кариеса на основе данных отечественной и зарубежной литературы, сопоставлении их с результатами собственных исследований по данной проблеме, анализе наиболее популярных методик эндодонти­ческого лечения зубов для их включения в арсенал практикующего врача.

По данным Т.Г. Поповой и Ю.Г. Вещевой [1], наиболее частыми ошибками при эндодонтическом лечении зубов являются: неполная и неоднородная обтурация корневых каналов – 43,6 %, невыявленные основные корневые каналы – 21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба – 13,8 %, перфорации (в области коронковой части зуба, в области корня зуба) – 4,9 %-6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале – 5,5 %, другие виды ошибок эндодонтического лечения – 4,6 %.

А.В. Дёмина с соавторами [2] отмечает, что недопломбирование корневого канала составляют 53,7 % от общего числа встречающихся ошибок, выведение пломбировочного материала за верхушку корня – 5 %, неявка пациента на приём – 23 %.

В исследовании В.И. Спицыной с соавторами, в 5 % зубов встре­чаются отломы инструментов, в том числе с незапломбированными каналами и деструктивными процессами у апексов; в 2,4 % ‒ перфорации корней и дна пульповой камеры, в 6 % – выведение большого количества пломбировочного материала за апексы [3].

По данным Л.А. Хоменко и Н.В. Биенко [4], частота эндодонти­ческих перфораций составляет от 3 % до 12 % всех осложнений терапии пульпита и периодонтита.

Иностранные авторы показывают, что полноценное пломби­рование каналов имеет место лишь в 27 % наблюдений. В остальных случаях отмечаются дефекты заполнения: каналы не запломбированы в 9,5 %, пломбировочный материал выведен в периодонт в 5,4 %, неполное пломбирование – 57,8 %. При этом плохое качество конденсации установлено в 53 % случаев [5].

Данные зарубежной литературы [6] свидетельствуют также о неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения на общем стоматологическом приёме: лишь в 54 % исследованных зубов глубина пломбирования оказалась оптимальной, в 32 % пломбирование было неполным, в 14 % имело место выведение пломбировочного материала в периодонт.

На основании собственных исследований выявлено, что перфорации (дна полости зуба, стенки корневого канала) составили 7,0 %, неполная, неоднородная обтурация корневых каналов – 38,7 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба – 12,0 %, неявка пациента на приём – 4,8 %. Наши данные согласуются с результатами иссле­дований Л.А. Хоменко и Н.В. Биенко [4] о том, что частота перфораций составляла 3-12 %, а также сопоставимы с данными Ю.Г. Вещевой, Т.Г. Поповой [1], по мнению которых неполная и неоднородная обтурация корневых каналов была 43,6 %, а выведение пломбировочного материала за верхушку зуба – 13,8 %. По результатам наших исследо­ваний неявка пациентов ниже (4,8 %), в отличие от аналогичного показателя (23 %) в исследованиях А.В. Дёминой с соавторами [2].

Врачебные ошибки нередко становятся причинами развития осложнений, иногда достаточно серьёзных, обусловливающих вред здоровью пациента [5, 7]. Количество стоматологических заболеваний и их осложнений с каждым годом растёт, что может привести к развитию серьёзной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни больных [8, 9].

Так, некачественное пломбирование корневых каналов зубов приводит в первую очередь к хроническому периодонтиту [10].

Чем качественнее запломбирован корневой канал, тем вероятность возникновения деструктивного процесса ниже [3].

Вместе с тем, более чем в 45 % случаев хронический апикальный периодонтит развивается в зубах с запломбированными корневыми каналами [11].

Даже с помощью рентген диагностики не обеспечивается должное качество пломбирования корневых каналов, так как в 6 % случаев обнаруживаются деструктивные процессы [12].

Кроме периодонтита, после эндодонтического лечения в 85-98 % случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и интоксикации организма [13], постпломбировочные боли ‒ 2 %, увеличение околоверхушечного патологического очага ‒ 1 % [2].

Т.Г. Попова, Ю.Г. Вещева [1] считают, что количество ошибок, связанных с проталкиванием пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи, увеличивается и, как следствие этого, происходит развитие хронического синусита.

Доля осложнений в США насчитывает от 6 до 47 % (из 50 млн. операций первичного лечения это примерно 3-20 млн. случаев) [14, 15].

Основными причинами ошибок и осложнений эндодонтического лечения являются: недостаточность знаний и навыков врачей ‒ 73 %, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения – 46 %, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса – 31 % [7].

В результате многофакторного анализа эффективности эндодонти­ческого лечения установлено, что в 8 % случаев она зависит от качества инструментальной обработки корневого канала зуба [16, 17].

При лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют 30,7 %, а многокорневых зубов – 69,3 % [7].

Повторное эндодонтическое лечение в практике стоматологов-терапевтов встречается часто и, по данным Спицыной В.И. с соавто­рами [3], нуждаемость в повторном эндодонтическом вмешательстве определяется на уровне 66 % зубов.

Через 1 год за повторным лечением обращаются 43 % пациентов, ранее леченных по поводу пульпита, 58 % леченных по поводу периодонтита. По результатам анализа рентгенограмм 60-70 % ранее леченных эндодонтически зубов нуждаются в перелечивании [10].

Причины неудач и осложнений в эндодонтии также связаны с недостаточной дезинфекцией непроходимой части корневого канала [18].

На основании данных исследований можно отметить 3 наиболее весомых фактора, которые нужно обеспечить в ходе лечения: обработка корневых каналов на всем протяжении, качественная ирригация, однородное пломбирование системы корневых каналов на всём протяжении.

В настоящее время для механической обработки корневых каналов широко применяется техника StepBack, роторные инструменты, ультра­звуковые насадки для обработки корневых каналов. И.М. Макеевой, Н.С. Жоховой, А.Ю. Туркиной [19] было проведено исследование, в котором сравнивалось количество выделяемого детрита при обработке корневых каналов ручными файлами, роторными и ультразвуковыми инструментами. Оказалось, что: для расширения прямых корневых каналов оптимальным является использование GT-Rotary-файлов; для расширения изогнутых корневых каналов оптимальным является применение протейперов; звуковые и ультразвуковые эндодонтические системы наиболее целесообразно использовать на завершающем этапе обработки корневого канала после его расширения механическими или ручными инструментами.

Из современных методик, способных обеспечить равномерную обработку и одновременную ирригацию системы корневых каналов, одной из популярных является САФ (SAF). В ходе исследований, проведённых можно судить о положительной динамике и превосходстве данного метода обработки по сравнению со стандартной методикой. Результаты исследования В.Н. Царева и Л.А. Мамедовой с соавторами [20] свидетельствуют о том, что применение системы SAF (1-я группа, p<0,025) и Varios 970 Lux E11 (2-я группа, p<0,025) с использованием в качестве дезинфектанта 3 %-го раствора гипохлорита натрия было более эффективным по сравнению с традиционной методикой (3-я группа – контрольная). В 1-й группе, где для эндодонтической обработки использовали систему SAF, из девяти таксонов микро­организмов, выделенных при вскрытии очага, после обработки определялось только 5, в то время как при традиционной обработке выделялись представители всех таксонов, хотя с меньшей частотой и в меньшем количестве [20].

Помимо данной системы высокую степень обработки корневых каналов можно добиться, используя методику вакуум-струйной ирригации корневых каналов. Из исследований И.А. Куратова, М.О. Нагаевой [21] удалось установить, что методика вакуум-струйной ирригации корневых каналов в эксперименте in vitro продемонстрировала полную очистку всех участков корневого канала при значении вакуума 1 кгс/см² и времени воздействия 10 секунд. Клиническое применение указанной методики ирригации корневых каналов в процессе эндо­донтического лечения деструктивных форм апикального периодонтита позволило добиться более быстрой редукции очагов деструкции костной ткани.

Если же ошибок в лечении избежать не удалось, большую помощь в поиске дополнительных каналов, нахождении отломков инструментов, контроле качества распломбировки корневых каналов оказывает электронный микроскоп. Вместе с тем микроскоп значительно облегчает труд врача-стоматолога [22].

Применение микроскопа обеспечивает:

1.    Высокое качество лечения;

2.    Повышение производительности работы за счёт значительного сокращения времени на проведение манипуляций;

3.    Сохранение здоровья стоматолога и повышение комфортности условий труда [23].

В своей практической работе мы используем стандартные ручные файлы для обработки корневых каналов, а также роторные инстру­менты (mtwo, ProTaper); предпочтительной является техника StepBack. Положительное при их использовании – это значительное сокращение времени работы, приемлемое качество обработки корневых каналов. Отрицательными моментами при использовании роторных инстру­ментов и техники StepBack являются: быстрый износ файлов, незначи­тельное проталкивание детрита за верхушку зуба, а также образование большого количества дентинных опилок во время обработки корневых каналов (требует частой ирригации после применения каждого файла).

Таким образом, чтобы снизить частоту ошибок и их последствий необходимо в каждом конкретном клиническом случае разумно применять как стандартную методику, так и использовать эффективную технику StepBack, инструменты (роторные, ультразвуковые), перспек­тивные методики: САФ, вакуум-струйная ирригация корневых каналов а также использовать микроскоп.

Выводы:

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетель­ствует о том, что полноценное пломбирование каналов имеет место лишь в 27-54 % наблюдений, а наиболее частыми врачебными ошибками (частота в процентном выражении) при эндодонтическом лечении являются: дефекты заполнения:– недопломбирование – 27,0-57,8 %, пломбировочный материал выведен в периодонт – 5,0-14,0, плохое качество конденсации (неоднородная обтурация корневых каналов) 43,6 – 53,0 %; невыявленные основные корневые каналы 9,5-21,2 %; эндодонтические перфорации – 2,4-12,0 %; остатки (отлом) эндодонти­ческих инструментов в корневом канале – 5,0-5,5 %; неявка пациента на приём – 23,0 %; другие виды ошибок эндодонтического лечения – 4,6 %.

2. Ошибки эндодонтического лечения приводят к различным осложнениям: хроническому периодонтиту, синуситу, острым воспали­тельным процессам в челюстно-лицевой области, интоксикации орга­низма, постпломбировочным болям, увеличению околоверхушечного патологического очага.

3. Основные причины ошибок и осложнений эндодонтического лечения: недостаточность знаний и навыков врачей, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса.

4. Для снижения частоты возникновения врачебных ошибок и их последствий в ходе лечения необходимо обеспечить: обработку корневых каналов на всем протяжении, качественную ирригацию, одно­родное пломбирование системы корневых каналов на всём протяжении.

5. Наиболее популярными методиками эндодонтического лечения зубов являются: САФ, вакуум-струйная ирригация корневых каналов, а также использование микроскопа.

6. На основании собственных исследований выявлено, что перфорации (дна пульповой камеры, стенки корневого канала) составили 7,0 %, неполная, неоднородная обтурация корневых каналов – 38,7 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба – 12,0 %, неявка пациента на приём – 4,8 %. В своей практической работе мы используем стандартные ручные файлы для обработки корневых каналов, а также протейперы, эффективную технику StepBack, а также микроскоп.