Значение фонаторной способности гортани у пациентов при лечении в ортопедической стоматологии

Аннотация. В статье нами рассмотрены и обобщены литера­турные данные и результаты собственных исследований о фонаторной способности гортани у пациентов при лечении в ортопедической стоматологии, и какова ее роль в оценке влияния зубных протезов на качество речи (произношения звуков и шепелявости).

Ключевые слова: фонаторная способность; гортань; пациент; лечение; ортопедическая стоматология; зубные протезы; качество речи; произношение звуков; шепелявость.

При фонетически целесообразном зубном протезировании стоматолог должен руководствоваться закономерностями функциональ­ных особенностей речевого аппарата. В наше время определились два главных направления в этом процессе – изучение нормального и аномального, дефектного речеобразований, которые постоянно перепле­таются между собой. С одной стороны, изучение различного рода дефектов произношения должно способствовать приближению к рече­вому эталону – произношению, возможному в условиях нормального речеобразования, с другой – изучение нормального речеобразования дает практическую основу для устранения речевых нарушений [5]. Тем не менее, физиология и патология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедической стоматологии освещается крайне недостаточно, что затрудняет возможность научно обоснованного ортопедического лечения людей с нарушением речи, возникающим вследствие потери зубов [6]. По литературным данным, замещающие зубные протезы восстанавливают функцию речи от 30 до 95 % [2]. В то же время методы исследования речи при реабилитации пациентов после протезирования в литературе освещены недостаточно. Для ее исследования предложены методики, основанные на суждении слу­шателей, методах спектрального анализа, полученных видеограммах и осциллограммах и т. д. [1, 6]. Наиболее простым, доступным и информативным является метод оценки речи основанный на суждении слушателей – единственная прямая оценка гнусавости.

Авторы [3] предложили методику исследования фонетических расстройств с помощью специальной текстовые карты, которая позволяла получить объективную характеристику расстройств речи и проследить динамику их изменения с течением времени. Мы взяли за основу эту методику, предложенную В.Г. Голонским (2000), и провели свою моди­фикацию.

Оценка речи предусматривает исследования фонетических рас­стройств речи по двум параметрам (оценка произношение звуков и разборчивость речи (шепелявости)) с учётом 6-ти зон артикуляции. Методика позволяет получить объективную, фиксированную в цифровых показателях характеристику расстройств речи и проследить динамику их изменений с течением времени. Используя эту методику, мы провели большое количество исследований фонетических расстройств с применением различных видов протезов [2, 3]. При применении этой методики у нас сложилось мнение, что не все органы, участвующие в акте речи, проходят оценку на работоспособность и подвергаются анализу влияния на членораздельность речи, например гортань. При обследовании гортани очень важным является определение качества голоса, которое обусловлено физиологическими и акустическими характеристиками источника звука (голосовыми связками) и системой резонаторов, находящихся выше его. Существует много способов оценки фонаторной способности гортани. По мнению С.И. Чернобельского (2002), одним из них является определение интенсивности голоса пациента, которое изменяется в дБ и что дБ-метрия может быть исполь­зована при динамической оценке в процессе лечения.

Цель данной работы – изучить возможность применения изме­рителя звуков в практике ортопедической стоматологии для оценки источника звука (голосовых связок) и системы резонаторов.

Материалы и методы. Самым простым устройством для такого исследования является измеритель уровня звука (sound level meter). Современные измерители (дБ-метры) удобные в обращении портативные цифровые стандартизированные приборы. В своей работе мы исполь­зовали дБ-метр Radio Shack 33-2055 американской корпорации «Tandy». Прибор имеет две измерительные нагрузки: А и С, каждой из которых соответствует график частотной характеристики. Первый (А) охватывает частоты, к которым человеческое ухо наиболее чувствительно: от 500 до 10 000 Гц. Второй (С) располагается в диапазоне от 32 до 10 000 Гц. Исследования проводились в режиме А, поскольку данная нагрузка обеспечивает оптимальное соотношение сигнала и шума, что позволяет проводить измерения в обычной обстановке с уровнем окружающего шума не выше 35 дБ.

Пациент во время исследования должен стоять, ему предлагается в течение 1 мин прочитать текст голосом такой громкости, какой он обычно используется в повседневной жизни. Расстояние между губами и микрофоном должна равняться 30 см. Прибор включается в режим интегрированного измерения и определяет среднее суммарное значение интенсивности голоса (СЗИГ) за этот перевод времени. Данное измерение мы проводили до протезирования, в день окончания протезирования и через две недели. Текст подбирали с учётом 6-ти зон артикуляции [3] (Филимонов, Индюкова, 2003), что дает возможность оценить основные нарушения функции речеобразования при различных видах протезиро­вания. Текст для чтения рассчитано на 1,5 минуты:

«А внизу S-образно изогнутая спина, прозрачно колыхающиеся от гнева или от волнения крылья-уши. Поднявши вверх правую руку и беспомощно вытянув назад левую - как больное, подбитое крыло, он под­прыгивал вверх - сорвать бумажку - не мог, не хватало вот столько.

Вероятно, у каждого из проходивших мимо было мысль: «Если подойду я, один из всех - не подумает ли он: я в чем-нибудь виноват и именно потому хочу…»

Сознаюсь: та же мысль была и у меня. Но я вспомнил, сколько раз он был настоящим моим ангелом-хранителем, сколько раз он спасал меня – и смело подошёл, протянул руку, сорвал листок.

S обратился, быстро-быстро буравчики и в меня, на дно, что-то достал оттуда. Потом поднял левую бровь, бровью подмигнул на стену. Где висело «Мефи». И мне мелькнул хвостик его улыбки – к моему удивлению, как будто даже весёлой. А впрочем, чего же удивляться. Томительной, медленно подымающейся температуре инкубационного периода – врач всегда предпочитает сыпь и сорокаградусный жор: тут уж, по крайней мере, ясно, что за болезнь. «Мефи», высыпавшее сегодня на стенах, – это сыпь. Я понимаю его улыбку…

Спуск подземку – и под ногами, непрочном стекле ступней – опять белый листок: «Мефи». И на стене внизу, на скамейке, на зеркале в вагоне (видимо, наклеено наспех – небрежно, криво) – везде та же самая белая, жуткая сыпь – «Мефи».

К нам в клинику обратилось 90 пациентов с нарушением целостности зубного ряда на верхней и нижней челюсти в возрасте от 40 до 50 лет (43 мужчины и 47 женщин). Согласно цели исследования пациенты были разделены на 3 группы.

I группа (пациенты с отсутствием II премоляра и I моляра, двухсторонний дефект на верхнюю челюсть) – 30 человек, которым были изготовлены мостовидные протезы (цельнолитые и металлокерами­ческие) с соблюдением всех требований, предъявляемых к изготовлению этих конструкций.

II группа (пациенты с двусторонними включёнными дефектами на верхнюю челюсть) – 30 человек, которым были изготовлены бюгельные протезы с кламмерной фиксацией.

III группа (пациенты с полным отсутствием зубов на верхнюю и нижнюю челюсть, I тип по Оксману) – 30 человек, которым были изготовлены полные съемные протезы с применением метода индивиду­ального конструирования зубных рядов по В.В. Парилов (АС № 1482689 от 01.02.1989).

В контрольную группу вошло 10 человек (5 женщин + 5 мужчин) в возрасте от 40 до 45 лет с сохранённым зубным рядом на верхней и нижней челюсти.

Результаты и их обсуждения. Воздух, вытесняемый при выходе из лёгких, встречает в гортани первый языковой барьер – голосовые связки, два расположенных рядом, продольно направленных мышечных валика. У своего истока, в гортани, голос относительно слаб, безкрасочен. Своё дальнейшее развитие он получает в резонирующих полостях глотки, рта и от части носа [4]. Гортань здорового человека не способна воспроизводить абсолютно устойчивую частоту голоса. Каждый период будет, так или иначе, отличаться от последующего по частоте и ампли­туде [5]. Громкость голоса, т. е. интенсивность сигнала (ИС), зависит от степени контакта голосовых связок и нормальному голосу соответ­ствует ИС 70 дБ [4].

Результаты исследования представлены в таблице 1

Наши исследования позволяют сделать следующие заключения.

1. Данные И.С. Чернобельского (2002) не нашли подтверждения в наших исследованиях и нормальному голосу соответствует 60 дБ, а не 70;

2. В I и II группах наблюдалась чёткая тенденция – повышение цифрового показателя СЗИГ до протезирования, увеличение этих показателей в день окончания протезирования (как следствие ответной реакции речеобразующего аппарата) и затем по мере адаптации речеобра­зующего аппарата происходит снижение показателей СЗИГ практически до нормы.

Таблица 1.

Среднее суммарное значение интенсивности голоса при различных видах протезирования, дБ

3.  В III группе наблюдался высокий показатель СЗИГ (67 дБ) до протезирования, в день окончания протезирования цифровой показатель снизился до 64 дБ (мы объясняем это как восстановление резонаторного пространство полости рта с помощью протезов практически до перво­начального объёма), и через две недели адаптации показатель снизился почти до нормы (62 дБ).

4.  По нашему мнению, оценка функции речеобразования при раз­личных видах протезов должна складываться из двух этапов: первый – оценка источника звука (голосовых складок) и системы резонаторов с помощью измерителя уровня звука (дБ-метра Radio Shack 33-2055) для определения качества голоса (исключить заболеваний гортани и т. д.); второй – оценка влияния зубных протезов на качество речи (произно­шения звуков и шепелявости) и объём резонаторного пространства полости рта с помощью предложенного нами метода (Филимонов, Индюкова, 2003), который предполагает использование текстовые карты для анализа фонетических расстройств с учётом зон артикуляции [2].

5.  Мы считаем, что двухэтапная оценка функции речеобразования должна использоваться как до протезирования, так и в процессе адаптации к различным видам протезов.

Это дает возможность изготовить зубные протезы соответствующих всем требованиям (жевания, эстетики и фонетики), предъявляемых к ним.

В заключение отметим: чем точнее мы воссоздадим резонаторное пространство при помощи анатомических размеров восстанавливаемых структур полости рта, достигнув минимальной и равномерной толщины любого зубного протеза на всём протяжении, создавая для языка максимальные артикуляционные пространство, не уменьшая прочности протеза, сохраняя индивидуальное, рефлекторно закреплённые кинесте­тические привычные пространственные взаимоотношения языка с небом при речевых движениях и других физиологических экскурсиях и состоя­ниях, тем лучше обеспечим функцию речеобразования (что является важным фактором социальной реабилитации для многих пациентов).

Двухэтапная оценка функции речеобразовании не предполагает солидных капиталовложений и, надеемся, найдёт применение в практи­ческом здравоохранении.